2021年是建党一百周年，也是“十四五”开局之年。根据国家、省、市医保工作会议确定的工作目标和任务，结合临安实际，确定2021年我局的总体工作思路是：认真贯彻落实党的十九届四中、五中全会精神和党中央、国务院《深化医疗保障制度改革的意见》及省市实施意见要求，坚持以人民健康为中心，按照打造“公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、法治医保”的总体要求，深化改革、优化服务、强化监管，锐意进取，奋发有为，全力开创医保工作新局面，为“建党一百周年”献礼。重点做好以下六个方面工作：

一、突出为民办事，民生福祉取得新成效

（一）积极推动融杭政策落地。通过举办培训班、“三服务”活动、线上培训等形式，深入宣传杭州市基本医疗保障办法和临安融杭政策调整内容。通过召开部门联席会议、安排专人接访接待，及时回应群众疑问和诉求，做好舆情引导和应急处置工作。加强工作人员政策和业务能力培训，切实做好政策衔接和经办工作。按照市财政局要求，会同区财政、人社、审计等部门做好基金交接工作。

（二）健全防范化解因病返贫致贫长效机制。提升重大疾病保障精准度，做好省局完善大病保险政策的落实工作。进一步加强慢病管理，增强门诊慢病保障功能。利用省大数据系统，实现救助对象信息共享、救助事项智能筛选，采取措施有效降低困难人员就医成本。

（三）扎实推进商业补充医疗保险项目（西湖益联保）。建立工作专班，健全政保合作机制，加强宣传推广，参保率“保底60%、力争实现75%”。切实做好“一站式”理赔工作，增强参保人员的获得感。健全费用管控和风险防控机制，提高运行效率，节约管理成本。加强监督管理工作，积极引导参保人员有序就医、合理诊疗，严厉打击欺诈骗保行为，确保“西湖益联保”始终“保本微利”，可持续运行。

（四）全力办好民生实事。通过召开医药机构负责人会议、加强宣传推广、强化技术支撑等工作，确保10月底前开通区内50家定点医疗机构、100家定点零售药店医疗费用医保电子凭证刷卡结算功能，方便参保人员就医购药。

二、强化全流程监管，基金安全构筑“新防线”

（一）注重事前监管。持续开展“打击欺诈骗保  维护基金安全”集中宣传月活动，通过以案说法、专题培训、知识竞赛等形式，增强医保政策法规宣传教育的实效。通过大数据分析，加强对医药机构基金使用的日常监测，及时采取约谈提醒、暂缓拨付等方式，做到防患于未然。

（二）强化制度约束。根据待遇清单制度，严格执行省局医保支付标准。组织实施新的机构定点医药管理办法，加强定点医药机构管理。根据省市局要求，持续规范外配处方、床位数管理、中药饮片使用、康复理疗等医疗行为。加强日常审核稽查，强化基金预算管理，切实遏制医疗费不合理增长。

（三）开展专项治理。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，深入实施“打击欺诈骗保三年行动计划”，开展“假病人”、“假病情”、“假发票”等“三假”专项整治，开展基金监管存量问题“清零行动”，以“零容忍”态度对待违约违规违法现象。

（四）增强工作合力。巩固政保合作成效，提升医保基金使用绩效。开展多种形式活动，发挥区医保医师协会行业自律作用，当好医保基金“守门人”。加强业务培训，有效发挥义务监督员队伍社会监督作用，进一步扩大监管覆盖面。完善医保管理联动机制，形成常态化联防联管格局。

三、坚持探索创新，深化改革迈出新步伐

（一）探索“互联网+监管”新模式。以浙大睿医人工智能研究中心开发的基金监测预警系统为基础，建设定点医药机构动态实时监管系统，加强实时动态智能管理。利用现有的药品“进销存”系统、视频实时监控系统及实名制就医购药系统，打造医保基金信用评价体系，加强对定点医药机构的信用管理，并根据信用管理情况实行各部门联合惩戒。

（二）深化重点改革举措。根据省市推进要求，完成住院费用DRGs支付方式改革的实施工作，同时积极探索按床日付费、按人头付费等多元复合付费方式。围绕“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”目标，4月底前完成腾空间量考核清算。建立完善医药价格动态调整机制，不断深化医药服务价格改革。根据省市局统一部署，及时、高效完成药品带量采购、扩量采购和医用耗材采购监管、服务工作，扎实推进药械集采常态化制度化。

（三）完善经办网格化布局。积极探索完善经办网格化布局，延伸基层触角，进一步提高经办效率，优化业务流程，使基层群众办事更便捷、获得感更强。

四、推进能力提升，经办服务达到新水平

（一）推进医保经办服务下沉。将“就近办、视频办”事项及医保日常经办事项逐步下放至镇（街道）、村（社区）、合作银行，实现办事点到镇、联络员到村，打通医保服务“最后一公里”。

（二）深化最多跑一次改革。深化“政务服务2.0”办理，争取更多事项纳入2.0平台，提高2.0办件率。继续推广“网上办”“掌上办”“自助办”，争取2021年全年网办、掌办率保持在80%以上；推进医保电子凭证激活，确保参保人员激活率达到80%，医药机构接入率达到90%。完善长三角跨省医保关系转移接续数据交互平台功能，实现长三角医保关系转移接续跨省“一网通办”。

（三）探索医保经办精细化管理。全面推进“一窗受理、受办分离”，实现窗口服务事项全市通办、部分事项全省通办或跨省通办。深化“一件事”办理，让企业群众办事更舒心、便捷，持续提升群众办事满意度。

五、夯实工作基础，治理能力获得新提升

（一）扎实推进“医保智治”。及时梳理核心业务，按照“应统尽统”的原则，推进医保管理服务事项标准化、数字化。严格贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准。配合杭州做好医保行业云环境测试，为年底前实现全省“智慧医保”平台上线试运行做好各项准备。

（二）全力推动“医保法治”。贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》和即将出台的《浙江省医疗保障条例》，抓好学习、培训和实施工作，提升医保依法行政能力和水平。进一步完善医保管理联动机制，着力开展跨部门“双随机、一公开”检查，增加部门联动频次、增强部门工作合力。

（三）切实提高“医保绩效”。研究基金预算编制，强化医共体总额预算管理，发挥预算指挥棒作用，提高目标约束刚性，推进精细化管理。严格执行审核规则、支付规则，加强日常支付管理工作。按照《浙江省基本医疗保险基金绩效评价管理办法》的要求，引导医药机构树立“讲绩效、重绩效、用绩效”“花钱必问效，无效必追责”的理念，提高医保基金使用绩效。

六、围绕“三个特别”要求，自身建设推出新举措

（一）坚持党建引领。以庆祝建党一百周年为契机，开展党史学习教育、“弘扬红船精神，深耕红领品牌”系列活动，持续深化“医保红领行动”，推进支部规范化建设，争创区级模范机关和区级年度最强党支部。

（二）锻造医保铁军。利用“医保学堂”和“固定党日”等平台，坚持政治理论和医保业务学习并重，以理论业务测试检验学习成效，争当政治上的“明白人”、业务上的“行家里手”。勇于担当，敢于攻坚，积极履行工作职责。拉高工作标杠，提升工作标准，以争先创优姿态投入工作。开展“最美医保人”评选活动，建设一支“特别有情怀、特别敢担当、特别能奉献”的临安医保铁军。

（三）建设清廉医保。围绕区委巡察工作要求，自觉接受政治体检和党风廉政建设“大考”。根据岗位风险点，实施中层干部岗位交流，切实增强防范风险能力。开展警示教育，强化纪律约束，增强底线思维，持续巩固医保系统党风廉政专项整顿活动成果。