2021年是建党一百周年，也是“十四五”开局之年。今年以来，围绕省市医保部门工作要求和区委区政府工作部署，医保分局紧紧抓住建党百年契机，坚持把党史学习教育与党建工作、业务工作紧密结合，努力在深化医保领域重点改革、强化医保基金监管、优化经办服务等重点工作中展现新作为、实现新突破，推动各项工作取得了新的成绩。现将一年来工作情况总结如下：

   一、2021年工作总结

一是全区医保基金稳健运行。今年1月1日起，我区正式执行《杭州市基本医疗保障办法》（杭政〔2020〕56号），医保政策全面融杭，实现了“同城同待遇”。截至2021年9月,全区基本医疗参保人数535617人，其中职工医保270700人，城乡居民医保264917人。2021年1-9月，基金收入14.87亿元，支出12.68亿元；其中职工医保基金收入9.17亿元，支出7.65亿元，累计结余6.07亿元。城乡医保基金财政补助收入5.7亿元，支出5.03亿元，累计结余4.24亿元。困难救助财政收入0.16亿元，支出0.24亿元，累计结余0.38亿元。

二是重点改革取得新突破。创新开展“数智医保”建设。通过与省市局和区相关部门主动对接沟通，创新启动“天目数智医保”建设项目，该项目作为全省数字政府多跨应用场景一本账项目——“医保基金精密智控在线”的共建单位（全省3个县级医保局），同时被杭州市医保局推荐申报省级“新时代基层干部推动共同富裕基层实训示范点”，通过区数管局项目评审，计划今年在浙政钉上线运行。稳步实施定点医药机构总额预算管理。完成2020年定点医药机构门诊和规定病种总额预算清算工作，实际扣款259.10万元；制定并下达2021年定点医药机构门诊和规定病种总额预算指标；落实总额预算事中监测预警工作，截至目前，已约谈33家，暂停拨付14家，暂停后恢复拨款的有8家。完成2020年住院费用DRGs清算和2021年预算工作，确定2020年临安区住院费用DRGs支付方式医保基金年度预算总额7.26亿元，2021年的住院医保预算基数为7.25亿元，增长率7%。截至9月，DRGs医疗总费用5.21亿元，医保结算医疗总费用4.01亿元。大力推进医疗服务价格改革。完成涉改医疗机构医疗服务价格腾空间量初步考核工作，2020年2-12月临安区医疗总收入120797.52万元，医疗总收入同比增幅-1.00%。承诺腾空间量指标3559.73万元，实际3,583.86万元。对8家涉改医疗机构进行考核清算，两家医疗机构未完成腾空间量考核任务共计扣款964083.92元。做好药品、耗材集中招采工作。完成药械集中带量采购任务，共计采购金额1700.91万元，周转金拨付507.61万元，做好带量采购药品结算管理，按时结算率95.51%，冠脉支架类耗材按时结算率90.99%，医用耗材按时结算率89.15%，线上采购率100%。

三是基金监管取得新成效。持续加强事前监管。扎实开展“宣传贯彻《条例》，加强基金监管”集中宣传月活动，采取四“一”、五“进”的宣传方式，线下、线上宣传相结合，组织召开全区定点医药机构负责人培训会，前往5家医院开展现场宣传，面向社会各界发放宣传海报3000余张，宣传折页4000余份，医保问答手册6000余本；利用公众号“临安医保”发布10期基金监管小课堂，制作2期广播节目，开展1场医保知识竞答，全方面开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传工作，面向医保医师及相关工作人员开展《条例》10余场现场培训。加大专项治理力度。联合公安、司法等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，对全区50家社会办定点医药机构开展“双随机、一公开”联合检查，共出动检查人员204人次，发现问题29家，涉嫌医保基金支出金额约174.15万元。督导全区定点医药机构开展自查自纠工作，主动退回违规医保基金支出200.56万元。对开展中医理疗类项目的村（社区）卫生站室（共43家）进行专项检查，追回医保基金支出108778.07元，拟对9家村卫生站室进行行政处罚，处罚金额约6.71万元。完成中央巡视组反馈问题和杭州市审计局移送问题核查处理。用好监管工作合力。加强与区医保医师协会的工作配合，邀请协会专家参与相关检查工作，就医疗机构诊疗规范问题提出专业意见，提升监管工作准确性及科学性；邀请协会代表参加《医疗保障基金使用监督管理条例》培训会，加强医保医师队伍整体遵纪守法意识，。发挥医保义务监督员力量，结合宣传月活动，组织义务监督员对定点零售药店开展集中检查。

四是经办服务再上新水平。认真落实融杭政策宣贯。通过集中培训、上门讲解等方式，开展新办法的宣传和解读工作，全面提高群众知晓率，确保新办法在临安顺利实施。强化医保便民服务。在全市率先推出“医银合作 ”项目，于5月31日正式运行，12个医保高频事项，可在区73家银行网点进行办理，真正实现了“30分钟医保服务圈”，群众办事更加方便。做好医保事项“网上办”、“掌上办”工作，医保经办服务办件线上受理率90%以上。实现最多跑一次”改革标准全部与省、市一致，医保业务实现市域通办，掌办、网办率达到99.97%。协同相关部门实现数据共享，增强窗口办事人员“一件事”体验。加强“好差评”全流程闭环管理，促进政务服务质量持续提升。积极落实区民生实事。区内224家定点医疗机构和106家定点零售药店均已开通医保电子凭证结算功能，结算率达24.7%。扎实做好国家15项医保业务编码标准的贯彻执行工作。探索打造多层次医保体系。首次推出商业补充医疗保险“西湖益联保”，截至2021年3月31日参保期结束，临安区共计295826人（对24325人困难人员予以全额资助缴费），参保率56.13%，排在全市第四位。截至9月底，全区共有10216人次享受救助，合计救助金额796.04万元。开展困难群众因病致贫返贫专项治理，所有困难群众做到100%参保，100%享受基本医疗保险、大病保险及医疗救助，全部化解5名持证人员高额医疗费。

五是党建工作实现新发展。以建党百年为契机，以党史学习教育为总抓手，以模范机关创建为切入，将党建工作贯穿始终，着力发挥党员干部先锋模范作用，持续提升基层组织凝聚力和战斗力。精心开展党史学习教育。注重把握“学、看、讲、悟、践”五个关键环节，扎实开展“两学两试一比”“民呼我为”双线“三服务”活动，确保规定动作做到位，自选动作有特色，党员干部理论素养和党史知识水平得到显著提升，医保分局党史学习教育经验做法2次在《区党史学习教育简报》专题刊登。全力配合区委巡察党组工作。根据区委统一部署，今年3—5月，区委第四巡察组对局党组进行了巡察，并于6月24日反馈了巡察意见。局党组高度重视，成立巡察整改工作领导小组，对存在问题进行深刻剖析，对照检查，开展批评与自我批评，抓实抓细整改落实，做到严肃态度，从严整改，严明制度。截至目前，全部三大方面23条问题已有22条整改到位，整改期间新建规章制度6个。深入开展模范机关创建。结合党史学习教育契机，持续深化“红领学习”“红领攻坚”“红领便民、惠民”“红领执法”“五大行动”，全力建设“学习型”“创新型”“服务型”“清廉型”机关，着力打造“医保红领行动”党建品牌3.0版。模范机关创建工作得到省市区组织部门认可，机关党支部获评2020年度区级“最强党支部”。

二、2022年工作思路

2022年是党的二十大召开之年，是“十四五”规划实施的起步之年。新的一年，医保分局将坚持以党的十九届六中全会、党的二十大精神为指引，按照省、市局工作要求和区委、区政府统一部署，坚持把政治局建局放在首位，切实将党建工作与医保重点工作紧密结合，聚焦关键，锐意进取，奋发有为，全力提升临安医保工作水平。着重是做到四个“聚焦”：

一、聚焦医改重点，全力抓好医保领域改革。做好门诊和规定病种总额预算工作，积极引导医疗机构及药店建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源。加强总额预算进行事中管理，及时提醒约谈指标超标或费用增长过快的医疗机构。积极推进总额预算门诊结算改革、住院费用DRGs点数付费工作，学习优秀医疗机构管理的经验总结，运用好医保和医疗数据，定期汇总分析，做好住院费用DRGs结算事前预判、事中监测、事后分析的管理。落实《杭州市医疗服务价格考核办法》，做好医疗服务价格的动态调整工作。高质量完成药品和医用耗材带量采购数据确认、协议签订和周转金拨付工作，定期监测带量采购药品药款按时结算率和任务完成率数据，确保带量和非带量药械按时结算率、任务完成率和线上采购率均达到100%。加快推进互联网诊疗、网上购药医保工作。

二、聚焦基金安全，全力抓实医保基金监管。充分利用省医保局“基金精密智控”及“天目数智医保”等基金监管数字化平台，对医保基金违法违规行为进行精准定位、精准打击。深化政保合作，保持现场检查全覆盖。继续深化政保合作项目，对全区所有定点医药机构做到现场检查全覆盖，做到检查无死角。在省“智慧医保”信用体系基础上，开展信用评分并进行分级管理，提高监管效率及针对性，有调动监管对象遵规守纪积极性。发挥医保、财政、人力社保、市场监管、卫健委等行政部门和公检法等司法部门共同参与的联合执法作用，利用社会力量，多方联动共同参与医保基金监管，进而构建严密有力的基金监管机制。

三、聚焦群众期盼，全力优化管理服务水平。持续扩大基本医保参保覆盖面，推动实现“全民参保”，确保户籍参保率保持在99%以上。着力打造医疗保障15分钟服务圈，确保医保公共服务事项掌上办（网上办）覆盖率100%，医保电子凭证结算定点医药机构覆盖率100%，医保关系转移接续、异地就医直接结算服务更加便捷。进一步完善医保业务标准，以标准化推进高水平治理。继续做好西湖益联保参续保及经办服务工作，努力为打造浙江共同富裕示范区作出贡献。

四、聚焦基层党建，全力提升队伍建设水平。始终将党的建设置于首位，结合模范机关创建工作，持续抓好“五大行动”，加强干部队伍建设，不断提高“医保红领行动”党建工作水平，实现党建和业务工作互促共进，共同提升。强化干部理论武装，加强“红色教育+警示教育”，全面提升干部队伍的政治素养和理论水平。加强业务培训，注重取长补短，增强培训绩效，提升干部业务能力。注重实践锻炼，创新载体，让干部在重点工作中比拼，在一线服务中成长，全力打造医保铁军。