| 索引号 | 002508414/2022-85069 | 公开形式 | 主动公开 |
| 发布单位 | 区卫生健康局 | 成文日期 | 2022-06-30 |
| 发文字号 | 临卫发〔2022〕51号 | 有效性 |
为进一步推进分级诊疗制度建设，提高慢病管理水平，经研究，区卫生健康局会同区财政局、市医疗保障局临安分局等3部门制定了《临安区高血压、糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案》，现予以印发，请遵照执行。
临安区高血压、糖尿病全周期健康管理
推进分级诊疗改革实施方案
根据《浙江省卫生健康委员会 浙江省财政厅 浙江省医疗保障局关于全面实施加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》（浙卫发〔2022〕7号）和《进一步做好高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案》（杭卫发〔2022〕38号）等文件精神，进一步推进分级诊疗制度建设，提高慢病管理水平，制定临安区全面实施高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案。
一、主要目标
坚持以人民健康为中心、以基层为重点、防治结合的原则，以高血压、糖尿病(以下简称“两慢病”）等慢性病全周期健康管理为突破口，以家庭医生签约服务为载体，依托县域医共体和医联体推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，建立医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导高血压糖尿病患者在基层就诊和健康管理。
到2022年底，“两慢病”患者管理达到“两提高、两稳定、两降低|”的目标：即签约“两慢病”患者在基层医疗机构门急诊就诊人数较上一年增长2%，各基层医疗机向区级医院转诊“两慢病”患者人数增长10%以上；“两慢病”基层规范管理服务率稳定在61%以上，血压、血糖控制率分别稳定在45%和40%以上；稳定期“两慢病”患者在区级医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率下降。
到2025年，基层医疗机构、区级医院之间建成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，“两慢病”基层规范管理服务率稳定在65%以上，“两慢病”患者并发症发病率明显下降，“两慢病”患者满意度达90%以上。
二、主要内容
（一）明确诊疗路径
镇街卫生院（中心）：负责“两慢病”临床初步诊断，制定治疗方案，实施分色管理；负责建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；负责实施患者年度常规体检，在医共体牵头医院协助下开展专科体检和并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理等，按照《关于印发进一步规范签约服务双向转诊制度的通知》（临卫发〔2022〕7号）实施双向转诊工作。
区级医院：负责基层卫生院上转的“两慢病”患者的临床诊断，并按照疾病诊疗指南和规范制定个性化治疗方案；按照《关于印发进一步规范签约服务双向转诊制度的通知》（临卫发〔2022〕7号）实施双向转诊工作；负责对成员单位进行技术指导和业务培训，定时开展医疗质量和医疗效果评估，对“两慢病”急症和重症患者实施救治等工作。
在实施分级诊疗服务时，原则上镇街卫生院（中心）应向医共体牵头医院上转（患者特殊要求除外），区级医院按照签约医生所在镇街卫生院（中心）下转。区级医院医师接诊初诊患者如诊断为原发性高血压、2型糖尿病的，经判断可以纳入基层管理服务的，将其转至患者签约所在卫生院就诊和管理。转诊均通过签约转诊信息平台实施转诊。区级医院对基层上转的患者应优先予以接诊、检查、住院、会诊，上转所需的前置检验检查尽可能在基层完成。卫生院（中心）对区级医院下转的患者及时纳入随访服务，实现全程闭环管理。医共体牵头医院与成员单位之间建立联合病房、联合门诊，协同做好患者的康复治疗。
（二）完善医保保障政策。进一步巩固提升 “两慢病”患者门诊保障水平，2022年起城乡居民医保参保人员在定点基层医疗机构门诊用药报销比例达到60%以上，同时将个人按比例承担部分纳入大病保险保障范围。优化完善医保总额预算管理办法，合理确定县域医共体预算额度。积极推进门诊支付方式改革，引导“两慢病”患者在基层机构就诊和健康管理。
（三）强化基层用药保障。在医共体内建立完善统一的药品采购、供应和配用管理机制，实现药品供应和药学服务同质化。鼓励基层医疗机构在应用国家集中招标采购中选药品的基础上，根据“两慢病”诊疗需要积极配备使用相应药品。深化慢病长处方管理，落实签约“两慢病患者”用药申请制度，满足患者用药需求。加强村卫生室（站）药品管理，探索开展智慧健康站（室）自助药柜配药服务，方便群众就近取药。
（四）明确当量购买。深化基层医疗卫生机构补偿机制改革，切实落实财政资金按标化工作当量确定的财政付费标准和工作当量等购买形式，并适当提高“两慢病”健康管理标化工作当量。细化慢病随访方式分类、慢病连续处方、一体化门诊就诊等慢病管理当量项目，促进“两慢病”管理的规范化和精细化。加大财政对基层医疗机构的投入力度，重点支持人才引进与培养、学科发展和信息化建设等。
（五）强化全周期健康管理。坚持质量优先、稳步扩面的原则，扩大“两慢病”患者签约服务覆盖面，签约覆盖率达到80%以上。依托县域医共体、城市医联体建设，将基本公共卫生服务与日常诊疗服务相结合，按照诊疗指南和规范推动分级诊疗。统筹推进慢性病“一体化”门诊建设，明确诊前服务、诊中服务、诊后管理的服务流程和要求，为“两慢病”患者提供“一站式”规范化医防融合服务。加强健康随访、健康评估和干预指导，巩固“两慢病”患者基层规范管理服务率和控制率，实现预防、治疗、康复、健康促进有效衔接、闭环管理。强化中医药服务，积极提供中医适宜技术。
（六）强化智慧服务。以区域卫健大数据中心为支撑，加快推进“两慢病”数据归集和交互共享，升级区级双向转诊平台，完善检查、住院精准上转和出院下转等功能。围绕“两慢病”健康服务高频需求，完善“数字家医”管理平台，加快推广 “AI慢病”系统，全面建立慢病风险模型、个人健康画像、区域健康图谱，形成两慢病医防融合智能化管理新模式。进一步深化应用“互联网诊疗”、 “临医在家”可视化诊疗系统，完善“五大”中心功能，畅通“两慢病”医疗服务“云通道”，推动基层检查、上级诊断、区域互认，减轻患者就医负担。聚焦健康“最后一公里”，建设星级智慧健康站（室），构建智慧健康服务新场景。
三、实施步骤
（一）调查摸底阶段（2022年5月-7月）。制定出台临安区高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案，明确目标和工作任务。强化部门、镇（街道）联动，组建基线调查队，在青山湖街道、高虹镇开展“两慢病”基线摸底调查，为开展“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革打好基础。
（二）组织实施阶段（2022年8月-11月）。全区范围推广“两慢病”全周期健康管理，优化家庭医生签约、双向转诊、诊间随访等信息平台及工作制度。推进 “两慢病”一体化建设，建设医共体与成员单位之间的医防融合平台，落实基层首诊、双向转诊、分级诊疗服务。
（三）分析评估阶段（2022年9月-12月）。组织开展“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革的评估，对“两慢病”患者基层就诊、住院情况、双向转诊、医保费用支出等进行效益分析和评估。
（四）提高完善阶段（2023年1月-12月）。全面总结经验做法，整改存在问题，提高工作质量，形成完善的两慢病全周期健康管理体制机制。
四、工作要求
（一）加强组织领导。成立以区卫健局局长为组长，以区财政局、区卫健局、市医疗保障局临安分局分管领导为副组长，区卫健局、市医疗保障局临安分局各相关科室、各医共体主要负责人为成员的工作领导小组。主要负责落实改革举措，开展动态监测，协调推进工作。
（二）加大资金投入。加强“两慢病”一体化诊室设置，并配备眼底照相、血压体重测量等“两慢病”健康管理设施设备财政保障，加大“两慢病”全周期健康管理及分级诊疗改革试点的资金保障力度，以及“两慢病”健康管理信息平台建设资金保障力度。
（三）强化绩效评估。“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革纳入医共体目标责任考核，“两慢病”患者签约率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、“两慢病”规范管理率、血压血糖控制率、医保费用支出情况等列为医共体牵头医院、成员单位绩效评价指标。进一步完善基层医疗机构补偿机制改革，细化慢病管理当量项目，促进“两慢病”全周期健康管理的规范化和精细化，提升“两慢病”患者的获得感和满意度。
（四）开展宣传培训。根据家庭医生签约服务、分级诊疗等工作要求和特点，开展多种形式宣传培训工作。以医共体为单位、以卫生院为单元，分层分级组织“两慢病”全专科医生业务培训活动，建立具备诊疗评估、长期随访管理的“两慢病”专业人才队伍。
附件：1.临安区“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革领导小组成员名单
2.临安区高血压、糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革任务分解表
3.临安区高血压、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准（试行）
附件1：
临安区“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗
改革领导小组成员名单
组 长：洪忠东（区卫生健康局）
副组长：陆旭军（区卫生健康局）
余福友（区卫生健康局）
胡 钧（区财政局）
梅秀峰（杭州市医疗保障局临安分局）
成 员：许 琳（区卫生健康局）
金帅良（区卫生健康局）
胡晨颖 （区财政局）
胡晓群 （杭州市医疗保障局临安分局）
童卫胜（区疾控中心）
金描宏（区一院医共体）
骆晓翔（中医院医共体）
吴 军（区三院医共体）
杨焕金（区四院医共体）
领导小组下设办公室，办公室设在区卫健局，陆旭军兼任办公室主任。
附件2：
临安区高血压、糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革任务分解表
|
重点任务 |
主要内容 |
完成时限 |
责任单位 |
区卫健局责任科室 |
|
（一）加强组织保障 |
1.制定出台加强高血压糖尿病（以下简称“两慢病”）全周期健康管理推进分级诊疗改革的实施方案。 |
6月底 |
区卫健局 |
基妇科 |
|
进一步巩固提升农村地区“两慢病”患者门诊保障水平，城乡居民医保参保人员在定点基层医疗机构门诊用药报销比例达到60%以上，同时将个人按比例承担部分纳入大病保险保障范围。优化完善医保总额预算管理办法，合理确定县域医共体预算额度。 |
8月底 |
医保临安分局 |
财审科 基妇科 |
|
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3.完善基层补偿机制改革方案，细化慢病管理当量项目，适当提高标化工作当量值。 |
8月底 |
区卫健局 区财政局 |
基妇科 财审科 |
|
|
4.将“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革纳入对县域医共体的改革任务和目标责任考核，并与医共体牵头医院绩效、医保基金结余分配等挂钩。 |
12月底 |
区卫健局 |
医政科 办公室 |
|
|
5.卫生院内建立标化当量法内部绩效分配机制，运用绩效考核系统开展机构内部精细化管理。 |
12月底 |
区卫健局 |
基妇科 财审科 |
|
|
（二）制定基线调查和分级诊疗技术方案 |
6.制定“两慢病”全周期健康管理的基线调查和监测评估方案 |
6月底 |
区卫健局 |
基妇科 区疾控中心 |
|
7.完成“两慢病”全周期健康管理基线调查。 |
6月底 |
区卫健局 |
基妇科 区疾控中心 青山湖社区卫生服务中心、高虹镇中心卫生院
|
|
|
8.制定“两慢病”基层首诊、双向转诊、分级诊疗技术方案，包括“两慢病”患者在医共体内部、医共体之间和县域内向县域外转诊管理办法。 |
6月底 |
区卫健局 |
医政科 |
|
|
（三）开展全周期健康管理 |
9.各医共体牵头医院建设健康管理中心，落实专人负责上转、下转、检查、检验患者接待和处理；各卫生院建设全科“两慢病”一体化门诊（抽血、血压体重测量、眼底照相、配药付费、健康宣教咨询等一站式服务），明确诊前服务、诊中服务、诊后管理的服务流程和要求。 |
12月底 |
区卫健局 |
基妇科 各医共体及成员单位 |
|
10. 医共体落实成员单位设全-专科联合门诊，各医共体组建全专融合型家庭医生团队负责成员单位慢病管理指导督导；各医共体牵头医院落实心血管或内分泌等专科医师加入成员单位家庭医生团队；区疾控中心慢病防治人员深入团队，全面参与“两慢病”管理。 |
6月底 |
区卫健局 |
基妇科 医政科 区疾控中心 各医共体及成员单位 |
|
|
11.对签约居民按照重点人群、一般人群实行分类管理，提供个性化的精准服务， 2022年重点人群签约率达80%以上，“两慢病”签约率达90%以上， |
12月底 |
区卫健局 |
基妇科 各医共体及成员单位 |
|
|
12.“两慢病”患者基层规范管理率稳定在61%以上,高血压管理人群血压控制率在45%以上，糖尿病管理人群血糖控制率在40%以上，“两慢病”患者并发症发病率下降。 |
12月底 |
区卫健局 |
基妇科 区疾控中心 各医共体及成员单位 |
|
|
（四）加强信息化建设 |
13.完善县域全民健康信息平台，进一步归集医疗服务、电子健康档案等各类医疗卫生数据，建立慢性病数据库。数据来源系统（不仅限于以下系统）：基层医疗卫生机构和医院信息管理系统（区域HIS），电子病历信息系统、体检系统、家庭医生签约管理系统、双向转诊管理系统、实验室（LIS）管理信息系统、影像（PACS）信息系统、心电信息系统、病理信息系统、居民电子健康档案系统、慢性病监测信息管理系统、基层医疗机构补偿机制改革绩效评价系统。 |
12月底 |
区卫健局 |
信息中心
|
|
14.深入推进以诊疗和电子健康档案为核心的信息系统互联互通，强化双向转诊、签约信息互动，随访提醒、诊疗数据引入档案、医共体（医联体）慢性病患者住院信息推送等功能，有效支撑诊间随访、出院随访等健康管理服务。 |
12月底 |
区卫健局 |
信息中心 各医共体及成员单位 |
|
|
15.以老年慢病患者为重点，实施“知健康、享健康、保健康”的“健康宝”项目，推进电子健康档案开放、数字化家庭医生签约等应用，开展AI辅助智能随访，为患者提供健康指导、健康评估。 |
持续开展 |
区卫健局 |
信息中心 各医共体及成员单位 |
|
|
16.依托未来社区（乡村）智慧化社区卫生服务站（村卫生室）建设，落地运行各类数字健康服务应用，为居民提供便捷可及、综合连续的智慧医疗和智慧健康管理。 |
持续开展 |
区卫健局 |
信息中心 基妇科 各医共体及成员单位 |
|
|
（五）加强监测评估 |
17.区卫健局会同医保等部门开展改革进展动态监测，定期对区级医院、基层医疗机构的“两慢病”患者门诊就诊率、住院率、双向转诊、医保费用支出等数据进行分析评价，对未落实两慢病分级诊疗政策的机构予以通报。 |
持续开展 |
区卫健局 医保临安分局 |
信息中心 |
|
18.改革实施一年后，组织开展“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革的评估，形成评估报告，可委托第三方开展 |
2023年6月底前 |
区卫健局 医保临安分局 区财政局 |
基妇科 区疾控中心 |
附件3：
高血压、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准（试行）
一、服务目标
充分发挥团队服务的作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血压、血糖达到控制目标，减少并发症发生，降低致残率及死亡率。
二、双向转诊流程
三、各医疗机构功能定位
1.基层医疗卫生机构：负责高血压筛查；临床初步诊断，基础靶器官损伤评估，基础继发性高血压筛查；按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；完成高血压电子档案建立；定期开展患者随访。
2.县级医院：负责高血压临床诊断，靶器官损伤评估，继发性高血压确诊；制定个体化、规范化的治疗方案；危重病人及疑难杂症的救治；对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
四、双向转诊标准
（一）上转至二级及以上医院的标准
高血压：
1.村（社区）初诊的高血压患者，如有以下情况之一的： （1）多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗;
（2）合并靶器官损害需要进一步评估治疗;
（3）高血压急症;
（4）怀疑继发性高血压;妊娠和哺乳期妇女。
2.村（社区）随访的高血压患者，如有以下情况之一的：
（1）采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；
（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；
（3）血压波动较大，临床处理有困难;
（4）随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；
（5）患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应;
（6）高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。
糖尿病：
1.初次发现血糖异常，病因和分型不明确者;
2.儿童和年轻人（年龄<25岁）糖尿病患者;
3.妊娠和哺乳期妇女血糖异常者;
4.糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症;疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）;
5.反复发生低血糖;
6.血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者;
7.糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者;
8.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者，如出现急性心脑血管病、糖尿病肾病导致的肾功能不全、糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降、糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状、糖尿病足等;
9.血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者;
10.出现严重降糖药物不良反应难以处理者;
11.明确诊断、病情平稳的糖尿 病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估;
12.医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。
（二）下转至基层医疗机构的标准
高血压：诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者下转检测。
糖尿病：
1.初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治方案且血糖控制比较稳定;
2.糖尿病急性并发症治疗后病情稳定;
3.糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估且病情已得到稳定控制;
4.经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标（血糖：
FPG<7.0mmo1/L，餐后2小时血糖<10.0mmo1/L;血压： <140mmHg/80mmHg;血脂达标：LDL-C<2.6mmo1/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量）。
五、高血压、糖尿病患者的筛查、诊断与评估
（一）高血压筛查：
1.定期筛查：健康成人定期测量血压，每2年至少测1次。
2.机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发现血压升高者;在单位医务室、医院等日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。
3.重点人群筛查：35岁首诊测血压;高血压易患人群，建议每半年测一次血压（高血压易患因素主要包括：正常高值血压人群，超重和肥胖，酗酒高盐饮食，高血压家族史，年龄>55岁）。
4.高血压诊断与评估
1）在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。
2）7天家庭血压均值，收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg，可诊断为高血压。
3）24小时动态血压全天均值，收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg；和/或白天均值，收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg；和/或夜间均值，收缩压≥120mmHg和/或舒张压≥70mmHg，可诊断为高血压。
诊室血压、家庭血压及动态血压的诊断结果发生冲突时，以动态血压的结果为最终标准。
（二）糖尿病筛查：
（1）对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄>40岁时开始筛查。筛查正常者，每3年至少再筛查一次。65岁以上老年人每年至少筛查1次。
空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行0GTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。
（2）Ⅱ型糖尿病高危人群
1.年龄≥40岁;
2.有糖调节受损（IGR）史;
3.超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）;
4.静坐生活方式;
5.一级亲属中有Ⅱ型糖尿病家族史高危种族;
6.有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠期糖尿病（GDM）史妇女;
7.高血压（收缩压≥140mmlg和（或）舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗;
8.血脂异常HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/d1）及TG》2.22mmo1/L（≥200mg/d1），或正在接受调脂治疗;
9.动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者;
10.有一过性类固醇糖尿病病史者；
11.多囊卵巢综合症（PCOS）患者；
12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。
附表∶糖尿病风险评分表
|
评分指标 |
分值 |
|
年龄（岁） |
|
|
20-24 |
0 |
|
25-34 |
4 |
|
35-39 |
8 |
|
40-44 |
11 |
|
45-49 |
12 |
|
50-54 |
13 |
|
55-59 |
15 |
|
60-64 |
16 |
|
65-74 |
18 |
|
体重指数(kg/) |
|
|
<22 |
0 |
|
22-23.9 |
1 |
|
24-29.9 |
3 |
|
≥30 |
5 |
|
腰围（cm） |
|
|
男性<75，女性<70 |
0 |
|
男性75-79.9，女性70-74.9 |
3 |
|
男性80-84.9，女性75-79.9 |
5 |
|
男性85-89.9，女性80-74.9 |
7 |
|
男性90-94.9，女性85-89.9 |
8 |
|
男性≥95，女性≥90 |
10 |
|
收缩压（mmHg） |
|
|
<110 |
0 |
|
110-119 |
1 |
|
120-129 |
3 |
|
130-139 |
6 |
|
140-149 |
7 |
|
150-159 |
8 |
|
≥160 |
10 |
|
糖尿病家族史（父母、同胞、子女） |
|
|
无 |
0 |
|
有 |
6 |
|
性别 |
|
|
女性 |
0 |
|
男性 |
2 |
注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分≥25必须行OGTT，确定是否患糖尿病。
（三）糖尿病诊断
1.由专科医生确诊、对不能确诊的患者提出进一步诊查建议。
2.经培训考核合格的社区全科医生具备糖尿病的诊疗资质，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断，诊断有困难的患者、应及时转至二级及以上医院。
测定空腹血糖
空腹血糖<5.6mmol/L 其它情况 空腹血糖>7.0mmol/L
排除糖尿病 执行葡萄糖耐量试验 糖尿病确诊
排除糖尿病 糖尿病确诊
（四）糖尿病患者初次评估项目
1.病史
（1）年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、DKA）;（2）饮食、运动习惯、营养状况、体重变化;儿童和青少年
要了解生长发育情况;
（3）是否接受过糖尿病教育;
（4）复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbAlc记录）目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性及所存在的障碍、饮食和运动的方案以及改变生活方式的意愿、血糖检测的结果和患者数据的分析使用情况;
（5）糖尿病酮症酸中毒（DKA）发生史：发生频率、严重程度和原因;
（6）低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因;
（7）糖尿病相关并发症和合并症史;
（8）微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变（感觉性包括足部损伤;自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）;
（9）大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病;
（10）合并症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症;
（11）其他∶心理问题、口腔疾病。
2.体格检查
（1）身高、体重、BMI、腰围、臀围;
（2）血压、心率、心电图;
（3）眼底检查;
（4）甲状腺触诊;
（5）皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）;
（6）详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）
3.实验室检测
（1）HbAlc：如果没有2～3个月内的结果，需要测定;
（2）在1年之内没有如下结果，需要测定;
（3）血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯;
（4）肝功能;
（5）尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值;
（6）血清肌酐和计算的GFR;
（7）Ⅰ型糖尿病、血脂异常症和年龄>50岁的妇女需测定血清TSH。
（注：HbAlc：糖化血红蛋白;BMI：体重指数;LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇;GFR：肾小球滤过率;TSH：促甲状腺激素）
六、高血压、糖尿病首诊在基层分级诊疗服务流程
（一）基层医疗卫生机构服务流程
1.签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、II型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
2.上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系医共体牵头医院（县级医院）→医共体牵头医院（县级医院）专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至医共体牵头医院（县级医院）。
（二）医共体牵头医院/县级医院流程
1.初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、II型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→ 定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服 务质量进行评估。
2.接诊患者上转及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。
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