近年来，在区卫健局的统一部署下，全区医共体发挥“一家人”的优势，不断强化家庭医生团队建设，开展双向转诊和远程医疗服务，进一步优化医疗资源配置，实现“大病在医院，小病在社区”的工作目标，为患者提供安全、有效便捷、经济的医疗服务，助力破解群众“看病难、看病贵”问题。

以区第三人民医院医共体为例，2021年1至11月，该医共体牵头医院累计接收各成员单位上转病人1.4万余人次，较2020年同期增长51.5%；今年3月至11月，牵头医院向各医共体分院下转出院患者3759人次，剔除非临安户籍和非医共体辖区出院患者，下转人数占本辖区居民同期出院人数的58.6%，初步建立了出院患者的闭环管理。

医共体内各卫生院、社区卫生服务站、村卫生室的家庭签约医生为发起者，将患者（尤其是签约服务居民）通过家庭医生签约系统转至牵头医院，有需要的收治入院，待治疗结束出院后，患者住院信息随即发送给相应的家庭签约医生，家庭签约医生根据患者出院信息以及出院医嘱进行随访，从而实现出院患者的服务闭环。

医共体内各卫生院、社区卫生服务站、村卫生室的家庭签约医生为发起者，将患者（尤其是签约服务居民）通过家庭医生签约系统转至牵头医院，有需要的收治入院，待治疗结束出院后，患者住院信息随即发送给相应的家庭签约医生，家庭签约医生根据患者出院信息以及出院医嘱进行随访，从而实现出院患者的服务闭环。

双向转诊如何确保闭环管理的质量？

首先，建立医共体双向转诊运转机制，使各分院、卫生服务站、村卫生室的医务人员与牵头医院的一站式服务中心、各门急诊、住院科室相互联系，熟悉掌握双向转诊流程，使病人转得上、接得住、能转下、有随访。其次，建立考核机制，医共体通过定期检查、随机抽查、真实性复核等方式，结合当量按季度进行考核。最后，双向转诊还作为各分院综合目标考核的一项重要内容，进行各分院排名，年度落实奖惩措施。

通过初步建立住院患者闭环管理，区第三人民医院医共体建立了初步的患者服务闭环。实现了在各个治疗环节中，医共体内各医疗单位对同一患者发挥协同服务，实现了时间和空间上的有序衔接。此外，随着医共体能力的提升，还可以拓展服务内容，比如将老年人、“糖尿病”“高血压”等慢性病患者、居民健康体检指标异常人群，以及健康高危人群纳入管理范围。同时可以提升服务内涵，在医疗水平同质化的建设过程中，将出院患者的后续治疗、功能锻炼、心理疏导等逐一纳入，从而不断建立较高水平的患者服务闭环。