2020年是贯彻落实党的十九届四中全会精神，推进医保市域“一体化“的关键之年。全区医保工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真落实《中共中央、国务院关于深化我国医疗保障制度改革的意见》，按照省、市局工作要求和区委、区政府统一部署，坚持以人民为中心的发展思想，围绕“政治建局、法治立局、服务强局、从严治局”总体要求，突出重点，克难攻坚，狠抓落实，加快推进“智慧医保”、“法治医保”、“清廉医保”建设，努力开创我区医疗保障工作新局面。

2020年我区医疗保障工作的主要目标是：继续抓好参保扩面工作，辖区内户籍参保率保持在99%以上；全面实施住院DRGs点数法付费改革，病组入组率达到90%以上；启动医保经办标准化建设，“网上办、掌上办”办件比例达到80%以上；落实精准扶贫，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%。

围绕工作思路和量化指标，重点抓好五个方面的工作：

一、着力推进医保政策“一体化”，持续提升参保对象获得感

（一）全面实现医保政策市区“一体化”。根据市局要求，制定《临安区全面推进杭州市医疗保障市级统筹行动方案》，逐步取消碎片化政策，确保我区在2021年全面实现市区一体化。

（二）主动融入医保政策长三角“一体化”。按照省、市局统一部署，不断扩大长三角就医政策覆盖面和异地结算点。6月底前省内特殊病种（规定病种）跨区域异地就医实现刷卡结算，9月底前实现苏浙皖异地就医门诊直接结算。

（三）协同推进乡村振兴战略。积极配合相关部门推进乡村振兴战略，继续抓好参保扩面工作，辖区内户籍人口基本医疗保险参保率保持99%以上。加强动态监测，落实精准扶贫，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%。

（四）精准落实民生实事项目。按照省市区确定的民生实事项目，按时保质保量完成任务。全年新增定点医药机构不                                                                                                                   少于15家。

（五）完善疫情防控措施。贯彻落实省市和区委区政府关于“新冠肺炎”疫情相关文件政策精神，结合我区实际及时调整医保目录、落实患者救治费用补助政策，切实保障确诊和疑似患者医疗费用等措施，及时诊治。落实阶段性减征医疗保障费的相关政策，帮助企业复工复产，减轻负担。

二、着力深化医保重点领域改革，协同推进“三医”联动机制

（六）推进医保支付方式改革。总结实践经验，完善医共体医保总额预算结算和考核办法。根据省市局统一部署，积极稳妥探索推进住院DRGs点数法付费、门诊按人头付费、慢性病及长期卧病按床日付费的多元复合型支付方式。

（七）实施医疗服务价格改革。按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的总体要求，与各医疗机构签订腾空间责任书，制定考核办法，对医保基金支出进行动态监测，确保改革取得实效。

（八）做好药械管理服务工作。按照省市局要求，实施药品带量采购，确保区公立医院在省药械平台采购率达100%。探索民营医疗机构、零售药店组建医共体运行模式，统一在省药械平台采购，让药械红利惠及区内所有定点医药机构。

三、着力提升医保经办服务水平，持续抓好窗口行风建设

（九）加快推进“智慧医保”建设。积极推行电子医保卡、电子证历、电子协议，抓好健康码的拓展使用。加快推进医保事项“网上办、掌上办”，受理率达到省市局目标要求。逐步推进零星报销业务申报电子化，经办智能化。医疗救助一站式结算覆盖所有医保定点医疗机构，全面实现即时即报。

（十）实现经办服务标准化。按照省、市“统一起跑、统一标准、全国领跑”要求，实现“最多跑一次”改革标准全部与省、市一致，推动市域医保业务通办。协同相关部门实现数据共享，增强窗口办事人员“一件事”体验。加强“好差评”全流程闭环管理，促进政务服务质量持续提升。

（十一）完善异地结算管理。逐步扩大异地就医直接结算医疗机构范围，积极推动省内异地就医定点范围扩大到所有有住院功能的医疗机构及基层医疗卫生服务机构，并实现规定病种门诊异地结算。

四、着力强化医保基金管控，有效防范基金运行风险

（十二）进一步加大宣传力度。根据国家、省、市局统一部署，深入开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。通过会议培训、图文、视频、戏剧等多种形式，持续做好医保基金安全的法制教育和宣传工作。

（十三）进一步实施“基金监管三年行动计划”。根据市局统一部署，开展社会办医疗机构自查自纠工作。参与全省飞行检查工作，扎实开展定点医药机构现场检查，确保完成省市下达任务。

（十四）进一步拓展基金监管方式。健全协议管理制度，强化基金支付审核。在全区逐步推广“互联网+视频监控”、人脸识别、药品全程追溯等技术和手段，提升监管工作的智能化水平。

（十五）进一步加大违规查处力度。适时对全区各单位部门医保费用数据进行抽样分析和对比，严肃查处定点医药机构和参保人员医保违法违规行为。会同公安、检察等部门，积极落实医保行政执法与刑事司法衔接工作，切实解决疑难案件及行刑衔接相关问题。

（十六）进一步完善工作联动机制。完善“医保管理联动机制”，根据工作需要，拓展联动单位范围，发挥多部门工作合力，增强监督检查、整改处置的力度和效果。明确镇街分管领导及医保工作联络员，完善村社区医保工作网络，在上下联动上取得突破。

（十七）进一步推进医保执法工作规范化。在国家医保局《医疗保障基金使用监督管理条例》和《浙江省医疗保障条例》出台后，全力抓好普法宣传和贯彻工作。认真贯彻落实省医保局行政执法暂行规定，完善局行政规范性文件备案、依法执政、案卷审核等工作，推进医保工作法治化建设。

（十八）探索推进医保信用惩戒机制建设。按照省、市局部署，打造一批诚信定点医药机构；积极探索医保黑名单管理办法，推动相关部门对医保领域失信人实施联合惩戒。探索开展医保行业组织建设。

五、着力强化党建引领，推动医保部门自身建设

（十九）巩固主题教育成果。认真总结“不忘初心、牢记使命”主题教育经验，建立和完善局机关学习机制、调研机制（与三服务活动相结合）、检视机制（征求意见活动）、问题整改机制。

（二十）深化党建品牌创建。按照提升工作标准、补齐工作短板、打响工作品牌的要求，进一步扩大“医保红领行动”党建工作品牌影响力。

（二十一）提升队伍综合素质。通过公务员招录紧缺人才、实施“医保学堂”、举办专题培训班等举措，努力提升医保干部“学、思、写、说、干”等综合能力。注重调查研究，班子成员牵头开展重点课题调研。

（二十二）营造良好工作氛围。召开医保宣传工作会议，坚持线上宣传和线下宣传并重，强化对内宣传和对外宣传，进一步扩大树立医保部门影响力。

（二十三）增强风险防范能力。通过教育警示、制度防范、问责追责等多种手段，构建廉政“防火墙”，打造“清廉医保”。