杭州市临安区卫生健康局文件

临卫发〔2023〕59号

杭州市临安区老年健康服务专项行动与医养结合服务实施方案

为认真落实国家其他基本公共卫生服务的老年健康与医养结合服务项目，根据国家卫生健康委、财政部、国家中医药管理局《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2019〕52号），《浙江省卫生健康委办公室关于印发浙江省老年健康与医养结合服务项目实施方案（试行）的通知》（浙卫办老龄发函〔2022〕6号），《浙江省卫生健康委 浙江省财政厅关于印发浙江省老年健康服务专项行动实施方案（2022-2025）的通知》（浙卫发〔2022〕17号）和《关于印发<2023年全省老龄健康重点工作任务>的通知》等文件精神，切实提升老年人健康管理水平，促进健康老龄化，结合我区实际，特制定本方案。

一、工作目标

坚持“以健康为中心”，推进老年疾病预防关口前移，制定实施针对老年人视力功能、口腔健康、营养状况、认知功能、心理健康等早期筛查干预措施，建立老年人健康评估与功能维护机制，开发应用数字健康服务技术，提升老年人健康管理水平，促进健康老龄化。

二、工作任务

（一）老年健康服务专项行动

1.老年人“光明行动”目标任务，2023年完成老年人糖尿病眼底筛查490人。

2.老年人“口福行动”、营养改善行动、关爱行动和“智慧助老”行动目标任务，2023年完成口腔、营养、认知功能和心理健康状况筛查评估10900人。

（二）老年人医养结合服务目标任务

老年人医养结合服务以65岁及以上老年人为目标对象（80岁及以上高龄老人为重点），2023年医养结合服务率达40%以上。  

各基层医疗卫生机构要将老年健康服务专项行动与医养结合服务和原基本公共卫生服务项目的老年人健康管理、家庭医生签约服务相结合，合理安排年度任务。

三、工作内容

（一）老年健康服务专项行动工作内容

1.老年人“光明”行动。 组织开展老年糖尿病患者眼底筛查，依托县医共体牵头医院的引领作用，建立眼底照相“基层检查、上级诊断”服务模式，对筛查结果异常的老年人，引导或帮助转诊到上级医院，加强糖尿病患者的精细化健康管理，从而降低糖尿病眼底病变等并发症发生率。

2.老年人“口福”行动。结合日常门诊、巡诊、老年人健康体检等，开展口腔健康状况检查评估，建立老年人口腔健康档案，将普及口腔健康知识和防治口腔疾病相结合，加强老年人自我口腔健康管理。全县各基层医疗卫生机构积极拓展口腔健康诊疗范围，与医共体牵头医院口腔科、公共卫生机构之间建立职责分工明确、优势资源互补的合作机制，促进老年人牙周、口腔黏膜病变等疾病早诊早治，稳步提高老年人口腔健康水平。

3.老年人营养改善行动。参照“老年人营养不良风险评估”标准，结合老年人患病情况和体检结果对老年人营养状况进行评估，为老年人建立营养监测档案。结合家庭医生签约服务、基本公共卫生服务项目等，对老年人给予膳食营养指导，对筛查结果为营养不良的老年人及低体重高龄老年人，引导或帮助转诊到上级医疗机构进行专项营养干预，并进行持续管理。发挥中医药特色优势开展中医药治未病健康行动。逐步建立满足不同老年人群需求的营养改善措施，提高老年人群的整体健康水平。有条件的基层医疗卫生机构可开设营养门诊。

4.失智老人关爱行动。结合实施国家基本公共卫生服务项目、门诊和健康体检等，对老年人开展慢性病自我健康管理、膳食营养、适宜运动等老年痴呆综合防控措施。对评估结果异常的老年人，引导或帮助转诊到精神卫生医疗机构做进一步诊断。对诊断为轻度认知障碍的老人，由基层医生开展常态化认知训练，减少和延缓老年人痴呆的发生和发展。对确诊老年痴呆的患者，对其家属和照料者开展培训，提高干预效果，改善生活品质。对有心理健康问题的老人提供心理咨询或及时帮助转诊。

5.老年人健康“智慧助老”行动。以老年人全周期健康管理为切入口，充分利用省、市卫健系统建设开发的老年数字健康服务的相关应用，通过人工智能 (AI）随访、居家远程健康监测等，提高老年人健康监测、疾病筛查评估、健康管理等的工作效率，加强规范管理，智慧化助力老年人提高健康素养和自我健康管理能力，促进老年人电子健康档案开放共享。

（二）老年医养结合工作内容

基层医疗卫生机构结合历次老年人健康体检结果，每年对辖区内65岁及以上老年人进行2次医养结合服务，原则上两次服务间隔3个月以上。服务内容包括血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导等6个方面。对高龄（80岁及以上）、失能、行动不便的老年人上门开展服务。

四、组织实施

（一）筹备阶段（1月-4月）

由区卫健局老龄健康科组织开展老年健康服务专项行动和医养结合服务基层能力培训，制定实施方案，明确职责分工，细化项目服务内容，梳理流程及考核评估指标。

（二）实施阶段（5月-10月）

各医共体牵头单位要发挥技术辐射引领作用，针对眼底镜筛查、口腔检查、营养评估、膳食指导、康复指导等开展业务指导和协助工作。区安康医院对各基层医疗卫生机构提供老年心理状况评估的业务指导。各基层医疗卫生机构落实社区、村老年健康服务专项行动、医养结合服务、健康评估与健康服务，做好项目评估及总结。

（三）验收阶段（11月-12月）

与国家基本公共卫生服务项目的年终考核相结合，对全年的项目落实情况进行督查验收，根据督查结果落实项目经费。

五、工作要求

（一）加强组织领导。老年健康服务专项行动与医养结合服务项目是政府积极应对人口老龄化、保障老年人基本健康服务、促进老年健康服务公平可及的重要政策安排和制度保障。 负责项目的组织领导、规范管理和协调推进。各基层医疗卫生机构要高度重视、精心安排、认真部署，统筹好力量资源，采取有力措施推进项目，同时要加强跟踪管理和过程控制，确保工作取得成效。

（二）落实经费预算。老年人医养结合服务项目所需资金纳入其他基本公共卫生服务项目经费管理，其中医养结合服务实行按标化工作当量法经考核后进行购买，失能老年人上门评估与健康服务经费实行定额定项补助。每年按绩效目标预算安排落实项目经费。基层医疗卫生机构提供老年健康与医养结合服务获得的经费，统一作为业务收入管理，统筹用于人员经费等卫生支出。

（三）确保实施质量。各基层医疗卫生机构要严格按照项目实施步骤及要求，规范有序做好各项工作，结合数字化改革契机，重点把握好服务内涵、考核评估等环节，加强质量控制和进度管理，确保任务如期完成。

（四）做好数据管理。各基层医疗卫生机构应按要求做好老年健康服务专项行动和老年医养结合服务工作相关信息的规范录入。应在每日现场筛查完成后及时将项目数据上传到杭州市社服系统中。

（五）强化考核督导。为促进老年健康服务专项行动和医养结合服务项目有效开展，县卫健局制订考核办法，考核可结合组织管理、资金管理、任务完成等内容，根据考核结果进行年度经费结算及满意度测评。及时对辖区内项目开展情况进行统计分析，做好督导、评估，确保任务圆满完成。

 临卫发〔2023〕59号关于下发《杭州市临安区老年健康服务专项行动与医养结合服务实施方案》的通知.pdf