2022年是党的二十大召开之年，也是高质量发展建设共同富裕示范区全面推进之年。今年以来，医保分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届六中全会为指引，认真学习贯彻省市区党代会精神，围绕区委“喜迎二十大、服务示范区、保障亚运会”主题主线，以“红领医保”党建品牌为引领，强党建促发展，充分发挥医保部门参与中心、助力共富、夯实民生等方面的作用，推动各项工作顺利开展。现将今年以来工作总结如下：

一、基金运行情况

截至10月底，我区共有定点医药机构339家，其中医疗机构225家（民营机构51家，其中营利性机构38家；公立机构174家，包括分院6家，卫生站室140家），零售药店115家（其中连锁74家，单体41家）。

截止10月底，我区基本医疗参保人数538431人，户籍人口基本医疗参保率99.77%。1-9月，全区基金总收入16.49亿元，支出13.61亿元；其中职工医保基金收入10.39亿元，支出8.16亿元，累计结余5.23亿元。城乡医保基金财政补助收入6.1亿元，支出5.45亿元，累计结余2.75亿元。困难救助支出0.21亿元。

二、2022年工作开展情况

一是积极参与新冠肺炎疫情防控。认真做好单位内部人员排查、核酸检测等工作，打造“无疫单位”，选派两名精干力量，在区疫情防控指挥部参与工作，组建党员突击队，做好高速路口24小时值勤工作。立足医保职能，扎实做好核酸检测、抗原筛查、疫苗接种等医保保障，对辖区定点医药机构进行疫情防控措施落实情况抽查、常态化视频监控巡检，通过医保中心对105家医药机构查二码、测体温、戴口罩等防疫工作进行视频监控暗访，发挥定点零售药店检测疫情“哨点”作用，全力为疫情防控工作提供医保支撑。

二是全面推进省市区重点工作。扎实推进“智慧医保”项目建设。积极参与中心端测试、接口开发和自测等前期准备工作，顺利完成省“智慧医保”系统上线，认真做好后续疑难问题反馈处理及相关培训、接口改造工作保障新系统运行稳定。认真开展省市基层服务示范点创建工作。高质量开展市级基层服务示范点创建工作，注重挖掘特色，完成4个示范点建设任务，全部通过市局验收。择优开展“医银合作”示范点建设。下放14个医保高频事项在农商银行、工商银行73家网点办理，5个事项下沉至定点医疗机构，6个医保事项进驻联华购物广场便民服务站，进一步夯实基层经办基础。配合卫健部门巡诊医疗服务下沉至69个无定点卫生站室乡村，为群众提供医保移动结算。做好“西湖益联保”参保及结算等工作。与共保体公司共同做好宣传、政策解答、人员培训、结算等相关工作。2022年度“浙里医保·西湖益联保”参保人数达到274282人，保费3961.96万元，参保率达50.28%，位列全市第四。截至9月底，“西湖益联保”杭州市临安区一站式结算总惠及人数4436人，总赔付金额2609.14万元，赔付率达65.85%。全力助推“天目医享”项目建设。成立主要领导牵头的领导小组，深入区医共体、镇街道卫生院进行实地调研，认真拟定涉及医保环节内容，积极与省市局、区相关部门对接政策业务网络技术落实、基金监管、宣传推广等工作。组织实施巡回诊疗服务活动，在现场宣传医保政策，为部分无定点医疗机构的乡村群众及特定的居家失能半失能老人就医购药提供医保移动支付。

三是深化医保重点改革。加强总额预算管理，出台《临安区医共体2022年门诊和规定病种绩效考核办法》，确定临安区2022年度平均床日付费标准。完成2021年度各项费用的清算工作，对49家定点医药机构予以激励，24家定点医药机构予以扣款，扣款金额为88.21万元，合计激励金额为1945.26万元。加强事中监管工作，对6家医疗机构多次上榜实行暂停拨付。做好医疗服务价格改革工作，全面落实支持中医药传承创新发展政策，做好基层卫生服务机构价格改革的前期准备工作。抓好国家和省级集中带量采购药品、医用耗材中选结果落地工作。完成各批次中选药品和医用耗材的报量、签约、周转金申请及回收等工作，加强对采购进度、结算情况的监管。

四是加强医保基金监管。扎实开展基金监管集中宣传月活动，放海报、政策汇编、问答手册等宣资料共计33000余份，摆放公益宣讲牌400余块，横幅60余条，覆盖全区330余家定点医药机构。结合区“天目医享”项目，利用“临安巡回诊疗车”开展政策宣传，联合临安区“乐活广播”节目组录制6期普法宣传专题节目，制作普法情景剧，获省医保局平安建设微视频比赛二等奖。聚焦打击诈骗医保基金专项整治活动，截至10月底，网上排查可疑人员42人次，现场稽查两定机构304家次，暂停医保款拨付15家次，限期整改16家次，暂停服务协议11家次，解除服务协议1家次；处理医保医师1人次；行政处罚案件7件，罚款6.71万元；追回医保基金365万余元，杭州市2022年度专项检查预计可追回违规医保基金支出近100万元。积极推进“大综合一体化”改革，实行“管执一体”，强化部门协同，提升监管合力。积极推进“天目数智医保”迭代升级，成功应用“多跨协同监管”场景发现违规问题，对15家存在违规问题的定点零售药店进行处理，共追回违规金额11万余元。

五是着力提升经办服务水平。继续推广医保经办事项“掌上办”、“网上办”，浙江省政务服务网、浙里办APP共开通线上医保事项22项，网办掌办率达99.97%。全面宣传和推广医保电子凭证，全区医保电子凭证结算率达到46.84%。做实做优医保服务，窗口办件满意率达到100%，非常满意率97.77%。扎实做好 “最多跑一次”好差评申述反馈相关工作。

六是着力提升党建工作水平。强化理论武装，认真组织学习贯彻落实习近平总书记系列重要讲话和对医保工作的指示批示、省第十五次党代会、区委第一次党代会精神，首次召开全区医保管理联席会议，举办全区医保干部业务能力提升班，形成了抓党建促业务，强队伍推工作，汇合力提效率的良好格局。按照区委组织部统一部署，积极参与“党建领航·实干开局”五大行动，推进“天目领军干部大讲台”，形成大抓党建的浓厚氛围。实施队伍建设“一号工程”。根据区委《关于进一步激励干部干事创业奋力推进“吴越名城•幸福临安”建设的若干意见》要求制定实施《加强医保部门自身建设的若干意见》（“一号文件”），明确八个方面重点内容，狠抓干部队伍建设八个方面内容。深入贯彻省市区关于干部队伍建设文件精神，以“红领医保”党建品牌为引领，创新推出“红领＋中心”“红领＋行动”“红领＋平台”三个方面，开展“红领助共富、红领战疫情、红领促改革”“红领学习、红领惠民、红领执法”“组建红领党建联盟，创建红领经办服务示范点，建设红领党建主题阵地”等九项举措，进一步夯实党建工作基础。

三、2023年工作思路

2023年是深入贯彻落实党的二十大精神的开局之年，是完成十四五规划目标、奋力推进共同富裕示范区建设的重要之年。新的一年，我局将切实按照中央、省、市医保部门工作部署，围绕中心大局，坚持党建引领，切实发挥医保民生兜底作用，推动医疗保障体制改革举措在临安落地见效。

（一）强化党建引领，打造清廉医保

1.深入学习贯彻党的二十大精神。强化全局干部理论武装，并将党的二十大精神与医保工作紧密结合，丰富宣传形式，提升宣传效果，确保党的二十大精神在医保领域落地落实。

2.持续打造“红领医保”党建品牌。模范机关品牌项目已列入区级培育项目，明年要继续细化具体举措，抓好党建联建机制建设，加大党建工作宣传力度，提升对外影响力。

3.高度重视清廉医保建设。根据省市统一部署，加强向上汇报、对接，提早制定方案，落实工作机制，全力狠抓清廉医保建设，并以清廉医保建设为动力，努力争取县级医保部门全省领先。

（二）服务中心大局，助力共同富裕

1.扎实做好2023年度“西湖益联保”参保理赔工作。根据参保时间节点，倒排工作计划，确保完成市局下达的参保目标。同时，做好日常宣传，营造参保氛围，抓好“西湖益联保”工作人员素质培训，做好后续参保理赔，提升参保群众的获得感。

2.继续配合推进“乡村优质医疗资源共享”项目改革。积极争取“天目医享·家医通”项目纳入省医保局“一地创新、全省推广”第二批试点，持续加大医保基金监管力度，规范诊疗行为，推动巡回诊疗活动持续健康开展，为确保医保结算系统规范、便捷、安全运行探索经验，提供“临安模式”。

3.全力做好困难群体医疗保障工作。落实因病致贫返贫防范长效机制，提升医疗保障公共管理服务水平，实现对困难群众“主动发现、精准救助、精细服务”的全流程管理。按照《杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法》要求，做好相关救助工作。

（三）深化数智协同，从严基金监管

1.强化医保监管政策宣传。开展“基金监管集中宣传月”活动，继续抓好医保政策“五进”宣传活动，探索建设医保基金监管知识库，定期通报违规违法案件，强化警示和宣传教育作用。

2.提升违规线索获取能力。综合运用审计、巡察、举报、专项检查、大数据预警等手段，加大违规案件查处力度。完成医共体医保行业自律建设，推进行业自律。

3.加强各部门协同，提升案件查处及结果应用。落实“大综合一体化”监管任务，增强部门协同监管合力，将查案和查人相结合，推进跨部门信息共享，实现“一案多查”。和卫健、人社部门主动沟通，将医疗机构人事任免和医保医师职称评定与案件查处相结合。加强事前预警、事中提醒、事后控费等工作，规范医疗机构诊疗行为。

（四）夯实基层基础，提升服务水平

1.提升经办服务能力。完善医保业务标准，加强经办管理体系。继续争创省市经办服务示范点。加强基层工作人员培训，依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，夯实基层经办力量，大力推进服务下沉。

2.完善省智慧医保平台功能。按照省“智慧医保”信息系统建设要求，定期反馈、持续跟进系统的后续开发及程序验证相关工作，进一步发挥系统便捷、高效、安全等功能。继续推广医保电子凭证使用，医保电子凭证结算定点医药机构覆盖率100%。

3.强化经办服务内控管理。加大内控检查范围，做到内控风险防控清单事项全覆盖。提升内控管理的质量和水平，提高经办管理服务能力和效率。

（五）主动创新突破，深化医保改革

1.探索门诊支付方式改革。在完善住院DRGs点数付费的基础上，按照市医保局的统一部署，适时开展门诊支付方式改革。

2.推进药械集中带量采购。继续深化医药服务供给侧改革，扎实做好中央、省、市药品、医用耗材集中带量采购工作。按照国家、省、市要求，做好高血压、糖尿病等慢性病的门诊用药保障和健康管理。

3.大力推进医保领域重点改革。推进医疗服务价格改革，做好基层医疗卫生机构医疗服务价格改革的前期准备工作。根据省市局统一部署，认真落实个账改革，加强正面宣传，做好舆论引导，及时回应群众疑问，化解信访问题，保障个账改革顺利开展。落实支持中医药传承创新发展政策，在总额预算、住院DRGs点数付费中体现中医激励政策，指导定点医药机构执行国家中药饮片加成政策。