2023年5月17日16时40分左右，嘉兴市三联燃气储运有限责任公司的随车押运人员在杭州景跃塑料科技有限公司厂区东北角仓库进行卸货作业时发生一起物体打击事故，造成一人死亡。死者莫某某，男，29岁，公民身份号码33**********17，嘉兴市秀洲区人，系押运人员。事故造成直接经济损失135万元。

2023年5月17日16时55分，接到区公安分局报告后，区应急管理局立即组织人员赶赴现场，在对现场进行初步勘察后，依据杭州市临安区人民政府的授权委托，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）的规定，成立由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区交通运输局及高虹镇人民政府等部门组成的临安区嘉兴市三联燃气储运有限责任公司“5·17”物体打击一般事故调查联合调查组。并邀请区纪委监委和区检察院参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘验，调查询问当事人，查阅收集相关资料，查明了事故发生的经过、直接原因、暴露出的问题、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故有关情况

（一）事故经过

2023年5月17日13时左右，嘉兴市三联燃气储运有限责任公司押运员莫某某同驾驶员王某某二人在嘉兴市伟创气雾剂有限公司气站装载好液化石油气气瓶后，根据电子单将气瓶送往临安区杭州景跃塑料科技有限公司。当日16时30分左右，经联系杭州景跃塑料科技有限公司仓管员尚某后将运输车辆停靠至公司东北侧气房位置处进行气瓶的卸载作业。随后莫某某打开车厢尾板，登上车厢进行卸载作业，杭州景跃塑料科技有限公司叉车驾驶员张某某驾驶叉车到达车厢尾部，第一罐气瓶由莫某某从车厢直接滚动至叉车臂上，叉车将气瓶运输至气房门口。在间隔期间，由于上排气瓶无法直接用叉车叉运，莫某某站于气瓶中间后部位置，用方木棍撬动下排气瓶，此时上排气瓶发生位移，将下排靠近车辆尾部的气瓶挤压并快速滚落，正在作业的莫某某失去重心摔落至地面，气瓶从车上滚落后砸中已跌落至地面的莫某某上身。

（二）救援情况

驾驶员王某某及仓管员尚某发现莫某某受伤后，立即开展施救，尚某见莫某某伤势较重，立即拨打120急救电话，并向110报警随后二人分别向本公司负责人报告了该起事故，120到达现场后，宣布人员抢救无效死亡。

（三）事故上报情况

杭州景跃塑料科技有限公司负责人在接到事故报告后，立即启动公司应急预案，并按要求向临安区高虹镇人民政府报告事故情况。17时02分临安区应急值班接110联动件，17时18分接高虹镇人民政府报告事故相关情况。

（四）现场勘验情况

事故发生地点为杭州景跃塑料科技有限公司厂区东北角气房外侧露天位置处，运输气罐的车辆为车牌号浙F·69575的长奇牌特殊结构货车，车辆总长度约九米，宽度二点五米，货箱长度七米左右，货箱底部离地高度为2.5米，勘验时车辆装载有9罐气瓶，卧放，气瓶保护帽统一朝向驾驶位一侧，分上下两排叠放，上排三个，下排六个，上栏板高度约至上排气瓶底部圆心位置。底层气瓶下方用两个长方木垫起。造成物体打击的气瓶，滚落至运输车的南侧，距离车尾11.18米，标重为458kg，长度2.05米，底部内侧直径为0.63米左右，最宽处直径约为0.82左右，上下两端设置有防震圈，气瓶编号为081286，气瓶底部贴有“液化石油气”的标签及《丙丁烷混合物液化石油气钢瓶充装合格标签》，气瓶整体呈圆柱状。

（五）善后处理情况

嘉兴市三联燃气储运有限责任公司积极配合家属处理善后工作，并与死者家属签订工伤意外死亡赔偿协议，赔偿总计135万人民币，死者家属无异议。

二、相关单位及合同情况

（一）各单位情况

1.液化石油气售气单位：浙江自贸区恒烷通石化能源有限公司（以下简称恒烷通公司）。法定代表人：宋保全，成立日期：2021年11月，统一社会信用代码：913*************8A，企业地址：中国（浙江）自由贸易试验区舟山市定海区舟山港综合保税区企业服务中心301-17874室，经营范围：许可项目：危险化学品经营；成品油批发（限危险化学品）等。持有《危险化学品经营许可证》，编号：舟应急危经[2022]002863，许可范围：液化石油气（仅限工业原料等非燃料用途）等，有效期：2022年12月19日至2025年12月18日。

2.液化石油气运输单位：嘉兴市三联燃气储运有限责任公司（以下简称为三联公司）。法定代表人：沈石荣，成立日期：2002年1月，统一社会信用代码：913*************80，企业地址：浙江省嘉兴市经济技术开发区洪波路831号燃气公司综合楼一楼，经营范围包含：货运：普通货运、经营性危险货物运输（2.1项、2.2项、第3类、第8类、危险废物）（剧毒化学品除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司持有《道路运输经营许可证》，编号：浙交运管许可嘉字330401003354号，有效期至2024年5月14日。

3.液化石油气使用单位：杭州景跃塑料科技有限公司（以下简称景跃公司）。法定代表人：王跃祥，成立日期：2017年1月，统一社会信用代码：913*************36，企业地址：浙江省临安区高虹镇虹桥村虹桥148(1幢整幢） ，经营范围：塑料生产技术研发；生产、销售：塑料制品、包装材料、可降解材料等。该公司使用液化石油气作为塑料制品的发泡剂使用。

（二）本次道路运输情况

1.运输车辆情况：车辆所有人：三联公司，车辆类型：重型特殊结构货车，车辆识别代号：LFNAHRKM4LAC28448，核定载质量：9990kg，使用性质：危化品运输。具备：《中华人民共和国机动车行驶证》（有效期至2023年6月）、《中华人民共和国道路运输证》（编号：浙交运管危字330401146672号，有效期至2023年6月30日）

2.运输人员资质情况：驾驶员王某某，持有《中华人民共和国机动车驾驶证》，证号：22**********37，准驾车型：A2D；具备道路危险货物运输驾驶员从业资格证书，证号22***********37，有效期至2026年7月5日。押运人员莫某某，具备道路危险货物运输押运人员从业资格证书，证件号33********17，有效期至2025年6月。

3.危险货物道路运输单情况：运单编号：330400335423051700620230，收货人：杭州景跃塑料科技有限公司，起运日期：2023年5月17日。

三、事故原因

（一）直接原因

莫某某在卸载气瓶时，站位不当，且未将气瓶固定、限位，在撬动下层气瓶时，上层气瓶快速滚落，推动下层气瓶同时向车后滚落，莫某某失稳掉下车后正好被滚落的气瓶砸中。

（二）暴露出的问题

1.培训教育不到位，岗前三级教育培训时长严重不足，教育培训记录不严不实，针对装卸作业的操作规程缺乏针对性，导致从业人员不具备安全操作能力。

2.现场监管缺失，未在装卸管理人员的监管下进行卸载作业。

3.生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时发现装卸作业过程中存在的事故隐患并及时消除。

四、属地、镇街履职情况

高虹镇人民政府接到事故报告后在规定时间内向区应急救援指挥中心上报了事故信息。镇安委办在年初制定了安全生产责任年度工作方案，与辖区规上企业及园区（厂中厂）签订安全生产责任书92份（包括景跃公司），通过会议的形式布置安全生产各领域工作7次。年初来，镇安委办对辖区的261企业全覆盖检查2次，发现隐患1331条，全部整改完毕。

五、事故性质

经认定，嘉兴市三联燃气储运有限责任公司“5·17”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任者追究

（一）对责任单位的处理建议

三联公司，作为运输的主体单位，对于装卸作业操作规程的制定缺乏针对性，生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未及时发现并制止装卸作业过程中存在的违章作业行为。对于事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据相关法律法规进行处理。

（二）对责任人的处理建议

1.莫某某（三联公司押运员），在装卸作业时野蛮作业，致使气瓶下落击中自身，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于当事人已在事故中死亡，故不予追究。

2.沈石荣（三联公司法定代表人），作为公司的安全生产主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议区应急管理局依据相关法律法规对其进行处理。

3.郑某（三联公司专职安全管理人员），作为公司的安全生产管理人员，组织本单位安全生产教育和培训不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况：未及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据相关法律法规对其进行处理。

4.诸某某（三联公司装卸管理人员），危险货物的装卸作业未进行现场指挥或者监控，未能及时制止装卸工在作业过程时的违章操作，建议由三联公司依据本公司的规章制度进行处理。

七、其他单位处理建议

景跃公司，经调查发现，该公司仅同恒烷通公司签订安全生产管理协议，但未与实际作业公司（三联公司）签订安全生产管理协议且未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，建议由区应急管理局依据相关法律法规对其进行行政处罚。

八、事故整改措施建议

（一）事故单位，要认真对照安全生产法律、法规以及公司的各项规章制度，严格落实责任，制定符合公司实际的相关操作规程，加强对从业人员的安全生产教育和培训，监督、教育从业人员严格按照操作规程进行作业，切实增强员工的安全意识，严肃查处违规违章作业行为，杜绝安全生产事故的发生。

（二）行业主管部门，要切实履行管行业必须管安全的理念，进行危险品运输源头治理，在装、卸等重要环节加强监管，对危化品运输企业做到全过程闭环。

临安区嘉兴市三联燃气储运有限责任公司

“5·17”物体打击一般事故调查组

2023年7月10日