尊敬的吴坚委员：

感谢您一直以来对医疗保障工作的关心和支持！在区政协十届二次会议提案中提出的《关于实现医保精细化管理的建议》（编号27号）已交我单位办理。接到提案后，我局高度重视，第一时间召开专题会议进行研究部署，积极吸收提案建议。在今后的工作中，我们将进一步提高医保精细化管理成效。现将有关情况答复如下：

一、关于“近几年多次出现死亡人员刷医保，使用医保基金的情况”的问题

一是高度重视，落实责任。我局明确职责分工，在获取参保人员死亡信息后第一时间进行停保处理。具体由医保中心联动区疾控中心，每月获取我区死亡人员数据，获取数据后第一时间在系统进行停保处理；对于参保人员家属主动办理“身后一件事”的，医保中心也会第一时间在系统进行停保处理，避免出现信息不对称等情况。针对死亡人员家属冒用死亡人员医保卡并不知死亡人员个账怎样正确处理的情况，我局目前对死亡人员家属为其办理“身后一件事”时，即对其账户余额进行清算，清算后仍有余额的可打入其提供的银行卡账户中。二是部门联动，精准核查。与区卫健局、民政局等部门联动，结合医保结算信息、实名制监管系统、医保监控系统数据，通过数据比对、病历核查、实地走访、询问调查等方式，摸排已死亡人员的参保状态、特殊人员身份、账户信息、是否存在死亡后就医记录等，精准研判是否存在恶意骗保的违法违规问题。三是深入宣传，依法治理。针对医保政策群众知晓率不高的问题，我局加大政策宣传解读力度，拓宽宣传渠道，通过宣传折页、海报、临安医保微信公众号、乐活广播、两定机构培训会等各种平台和方式，加强对死亡人员个账处理方法的宣传和培训，让参保群众和两定机构应知尽知。同时加大欺诈骗保行为打击力度，对于查实的违法违规行为，将依法追回相应医保基金并严肃查处，涉嫌犯罪的，将依法移送司法机关追究刑事责任，涉嫌违反党纪党规的，移送纪检监察机关处理。

针对您提出的关于区政府建立“死亡人员信息共享平台”的问题，我局于2021年积极响应数智化改革号召，创新建设“天目数智医保”系统，并建设“多跨协同监管”场景，联合公安、卫健、市场监管、民政、残联、法院等多部门，进行数据共享。目前，死亡人员信息已由民政部门共享至区数管局数据云平台，但因省“智慧医保”系统上线后，因数据安全问题（医保数据属高度敏感信息），我区医保数据暂时无法回流，故“天目数智医保”系统暂未能开展使用。下一步，我局将积极向上汇报沟通，期待早日实现数据回流。同时，落实两定机构基金使用主体责任，堵住医保基金监管漏洞，守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

二、关于“在医保定点药店基本上刷不了“优甲乐”等慢性病单轨处方药”的问题

一是针对定点药店互联网远程诊疗开具的处方医保系统里不可用的问题。根据《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》医保发〔2020〕45号文件精神：“参保人在本统筹地区互联网+医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，可以按照统筹地区医保规定支付。”目前我区定点药店所签约的互联网远程服务协议以省外医疗机构为主，不符合“本统筹地区互联网+医疗服务定点医疗机构”的文件要求，因此无法进行医保刷卡报销。建议定点药店与本统筹地区互联网+医疗服务定点医疗机构进行签约。二是针对老百姓不知道去哪开可用的外配处方的问题。外配处方在区属定点医疗机构都可以开具，我局目前主要通过临安医保微信公众号、乐活广播、两定机构培训会等方式进行宣传，下一步我局将进一步拓宽宣传渠道，加大宣传力度，提高老百姓对外配处方的知晓度；同时要求定点医疗机构和定点药店也加强宣传。三是针对只有极少的定点医疗机构会配合开可用的外配处方的问题。我局将加大对我区定点医疗机构的宣传及监管力度，督促其配合开具外配处方，方便老百姓就医购药。同时，我局已在两定机构公布投诉咨询电话63722512、63922220，便于市民咨询投诉、监督执行。

以上答复，如有不当之处敬请批评指正。

欢迎您一如既往地对我们的工作提出宝贵意见和建议，并再次对您表示诚挚的谢意！

承办领导：梅秀峰

承 办 人：郑  斌

联系电话：89542203

                       杭州市医疗保障局临安分局

                           2023年4月23日

27号：关于杭州市临安区政协十届二次会议第27号提案的答复(1).pdf