尊敬的王亚红、屠力等委员：

感谢你们一直以来对医疗保障工作的关心和支持！在区政协十届二次会议提案中提出的《关于加强医保基金管理的建议》（编号120号）已交我单位办理。接到提案后，我局高度重视，第一时间召开专题会议进行研究部署，积极吸收提案建议。在今后的工作中，我们将进一步提高医保基金管理成效。现将有关情况答复如下：

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，守牢医保基金安全防线是医保部门的关键职责。医保临安分局自成立以来，始终坚持把基金安全作为第一要务，严格贯彻落实省市医保基金监管工作部署，持续开展监督检查，对各类医保违约违规行为依法予以严厉打击。四年来，我局共完成16起行政处罚案件，共处行政罚款72万余元；每年对全区定点医药机构实行检查全覆盖，其中对17家定点医药机构作出解除医保服务协议的处理，对32家定点医药机构作出暂停医保服务协议1-6个月不等的处理，对40余家存在医保违规违约问题的定点医药机构提出整改要求，约谈各定点医药机构负责人80余人次，追回及拒付违规违约基金共计3400余万元。

一、关于“医保基金监管宣传力度不强”的问题

一是进一步强化医保基金监管集中宣传月活动。今年基金监管宣传月活动坚持以组织实施医保基金监管“安全规范年”行动为主线，突出主题，注重创新，多渠道、多形式、多角度开展警示教育和政策解读。结合医保政策“五进”宣传活动要求，在全区组织开展启动仪式、媒体访谈、短视频大赛、案例通报、线下专区、普法宣传、乐活广播、宣誓承诺、知识竞答等“九个一”宣传活动。同时，深入基层村社、两定机构、企业超市等人流集中的场所开展政策现场宣传答疑活动，结合区“天目医享”项目，利用“临安巡回诊疗车”下乡诊疗时开展宣传提高医保政策措施公众知晓率。宣传月活动开展以来，共发放海报、政策汇编、问答手册等宣传资料35000余份，摆放公益宣讲牌200余块，覆盖当前全区360余家定点医药机构。二是进一步延伸触角拓宽政策宣传广度。开展医保医师、医保药师及从业人员政策宣传及警示教育活动，签订基金安全承诺书，提升医务人员医保法治意识，进一步扩大宣传广度。定期组织医保工作人员及社会义务监督员队伍开展现场督导，实地检查两定机构医保监管政策宣传工作落实情况，对宣传工作开展不到位的机构提出整改要求，不断优化工作事项，使医保宣传持续推进。充分发挥医保医师协会和社会义务监督员作用，不断增强医保基金监管宣传合力，推进医保政策落实见效。三是点面结合进一步健全常态化宣传机制。以打击欺诈骗保为重点，结合医保“五进”宣传、“大走访大调研大服务大解题”活动，下沉式、常态化开展医保监管政策宣传，取得良好成效。同时，通过公布举报热线、设立举报信箱、开通微信公众号举报专栏等方式，畅通举报投诉渠道，落实最低200元最高20万元举报奖励措施，激发全民参与基金监管的积极性，共同守护人民群众看病钱。

二、关于“医保基金监管人员配备不足”的问题

一是充分挖潜配强执法队伍。在向上积极争取编制的基础上，优化监管执法人员结构，按照年轻化、专业化、高标准的要求选配与执法监管工作相适应的人员从事执法工作，每年对一线执法工作人员按照年龄结构、专业能力和实际情况及时进行调整。2023年，对即将退休、转岗等执法人员情况进行归集上报，向编办申请招聘编制人员，吸纳医学、药学、法律、计算机等相关专业新鲜血液充实到执法队伍，始终保持执法队伍生机与活力。二是学用结合提升监管能力。强化执法人员培训，提升执法队伍专业水平，对持证上岗、亮证执法、严格按程序执法、证据固定、案卷质量等进行考核监督，做到依法办事、公正执法。以“双随机、一公开”日常执法监管为基础，以“打击欺诈骗保”专项行动为主线，在飞行检查、专项检查、联合执法等工作中进行实战练兵，在实际工作中注重“传帮带”，切实提高执法人员监管执法技能。三是多方联动形成监管合力。发挥医保社会义务监督员、医保医师协会社会监督作用，广泛开展基金监管宣传。通过购买服务的方式，借助信息技术服务公司、商业保险机构和会计师事务所等第三方力量参与基金监管工作，提升执法监管工作质效。加强部门联动，打通各部门数据壁垒，创新开发“天目数智医保”信息系统，调取公安、法院、卫生健康、市场监管、民政、残联等6部门数据用于智能分析，实现智慧监管。积极推进医保医师信用评价体系建设和行业自律规范化建设，让医保基金使用从被动监管变成主动控制，在源头上堵住基金使用安全漏洞。

三、关于“数字化改革成果利用率不高”的问题

一是主动向上对接，积极争取上级部门支持。由局主要领导带队，多次赴省市局汇报对接数字化改革工作，厘清工作思路，查找堵点难点，寻求上级支持。二是充分利用现有系统原型和数据，开展监管基础数据分析，发挥“天目数智医保”建设系统应有作用，探索数字化改革助力医保基金监管最新成果。截至目前，我局已利用数据平台开展网上可疑人员排查80余人，网上稽查涉及违规医保基金支出20余万元。三是积极探索监管与市场服务相结合的安全治理体系。在与金投健康（科技）有限公司采购技术服务，开发“天目数智医保”信息系统及相关应用场景的过程中，按照“数据安全性、信息流动性、获取便利性”三重维度搭建平台，明确数据风险防范职责，建立安全可控、弹性包容的数据安全治理制度，为数字监管夯实前行道路。

四、下一步工作举措

在以后的工作中，我们将根据你们的建议，重点做好以下工作：

（一）加强医保监管政策宣传，努力用多样化形式提升群众政策知晓率、服务满意度。

（二）强化基金监管力度，根据省市统一部署和区“大综合一体化”执法改革工作要求，稳步推进自查自纠、督导检查和行政处罚（处理）等工作，切实维护好老百姓的“救命钱”、“看病钱”。

（三）注重监管队伍自身建设，尽最大可能配足、配强监管力量，加强执法人员法制培训、专业化能力培养，由“内”及“外”、多措并举提升干部的履职能力。

（四）充分利用数字化改革成果，助力医保监管能力提升工程，维护医保基金安全可持续运行。

以上答复，如有不当之处敬请批评指正。

欢迎你们一如既往地对我们的工作提出宝贵意见和建议，并再次对你们表示诚挚的谢意！

承办领导：梅秀峰

承办人：  郑  斌

联系电话：0571-89542203

                       杭州市医疗保障局临安分局

                           2023年4月23日

120号：关于杭州市临安区政协十届二次会议关于第120号提案的答复.pdf