前 言

为深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，落实党中央、国务院决策部署，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用，督促生产安全事故防范和整改措施有效落实，从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，防范生产安全事故发生，保障人民群众生命安全，杭州市临安区安全生产委员会办公室组织开展对杭州临安南方水泥有限公司“2·24”高处坠落事故的生产安全事故防范和整改措施落实情况进行评估。

本评估项目组依据国家现行的有关生产安全事故防范方面的法律、法规和标准、规范，通过资料审查、座谈问询、查阅文件、现场走访核查等方法对“2·24”高处坠落事故防范措施的整改及落实情况、事故责任单位和责任人员行政处罚建议等落实情况，按《国务院安委会办公室关于引发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）的要求经分析评估，编制完成了本次评估报告。

第一章 评估依据

1、《国务院安委会办公室关于引发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）

2、《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发〔2015〕20号）

3、《浙江省人民政府办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（浙政发〔2015〕137号）

4、《浙江省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（浙安委办〔2021〕37号）

5、《杭州市安全生产委员会办公室关于加强生产安全事故整改措施落实情况评估工作的通知》（杭安委办〔2017〕35号）

6、《杭州市临安区人民政府关于转批杭州临安南方水泥有限公司“2·24”高处坠落一般事故调查报告的通知》（临政函〔2022〕24号）

7、《中国建材集团生产安全责任事故责任人问责办法》

8、《关于临安南方“2.24”员工清料坠入增湿塔灰斗饺刀工亡事故处罚与问责结果的通报》（浙临安南泥发〔2022〕14号）

第二章 评估工作过程

一、工作开展情况

2022年2月24日14时左右，杭州临安南方水泥有限公司水泥生产区增湿塔北侧旁路风管内部发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失128万元左右。受临安区人民政府授权委托，成立由区应急管理局、纪委监委、公安分局、总工会和板桥镇人民政府等部门组成的“杭州临安南方水泥有限公司‘2·24’高处坠落一般事故联合调查组”，对事故进行调查。

2022年4月14日，临安区人民政府下发《杭州市临安区人民政府关于转批杭州临安南方水泥有限公司“2·24”高处坠落一般事故调查报告的通知》（临政函〔2022〕24号），确认了该事故的发生原因及事故性质，提出了对事故有关责任单位及有关责任人员的处理建议、事故防范和整改措施。

临安区政府高度重视企业安全生产情况，结合杭州临安南方水泥有限公司事故整改落实实际情况，明确任务、细化分工、压实责任，由区安委会于2023年7月4日组织区纪委监委、区总工会、区公安分局、区应急管理局、板桥镇人民政府等事故调查组成员单位形成评估工作组，工作组分别到事故发生地、事故责任单位所在地，采取听取汇报、查阅资料、现场核查、抽查、走访核查等方式，对照事故调查报告，对整改措施落实、事故教训汲取和安全生产长效机制建立以及行政处罚、公职人员追责问责、涉嫌刑事犯罪人员处理等情况进行核查检查。

二、评估程序

具体评估程序如下图所示：

 第三章 事故防范和整改措施落实情况

一、事故责任单位

杭州临安南方水泥有限公司“2·24”高处坠落一般事故发生以后，公司采取了以下事故防范和整改措施：

1、消除事故隐患点

（1）事故救援结束后立即对增湿塔旁路管道的人孔门进行关闭，通往人孔门的通道进行封闭。

（2）利用2023年春节检修煤磨热风除尘技改项目将增湿塔及该旁路管道进行拆除，彻底消除事故隐患。

2、落实全员安全生产责任制

（1）公司制定了安全生产责任制管理制度，针对不同部门、不同岗位针对性地制定了部门（岗位）职责。

（2）公司与各管理部门、各部门（班组）内部与每位员工均签订了安全生产责任书。做到了安全责任“横向到边，纵向到底”。

（3）根据公司安全生产责任制的考核要求，公司对2022年度的安全生产责任制落实情况进行了考核。

（4）加强对职工关于安全作业考核，尤其是检维修作业的安全监管，公司严格按照浙江水泥作业施工违章考核（处罚）程序对违章行为进行处罚，2022年共处罚金额 31265元，2023年1-6月份累计处罚45人，考核10060元。

（5）公司的上级母公司（中国建材集团）制定了《中国建材集团生产安全责任事故责任人问责办法》，明确规定“发生一起生产安全责任事故导致 1 人死亡的，对事故企业主要负责人给予撤职处分，视责任轻重对事故责任分管负责人、其他责任人给予降职或撤职处分，上一级企业主要负责人扣除本年度全部绩效年薪”。

（6）中国建材集团根据《杭州市临安区人民政府关于批转临安区杭州临安南方水泥有限公司“2·24”高处坠落一般事故调查报告的通知》 (临政函〔2022〕24 号)、《新天山水泥生产安全事故管理办法》（试行版）和干部问责相关规定及浙江南方相关制度规定，对该起工亡事故的公司其他相关责任人进行处罚与问责，具体如下：熟料生产部经理姜勇军降职为副经理(主持工作)，并按照上一年度绩效薪酬总收入（税前）的 20%比例予以经济处罚；熟料生产部副经理徐斌按照上一年度绩效薪酬总收入（税前)的10%比例予以经济处罚。目前该项处罚已由公司执行到位。

3、加强安全教育培训

（1）2022年2月27-28日对公司全体员工及所有外协检维修单位人员进行安全再教育再培训，充分吸取本次事故教训，严禁违章作业、违规指挥，严格遵守劳动纪律。全面梳理排查检修作业的安全风险，落实新安法“三管三必须”要求，形成对安全齐抓共管的局面。

（2）2022年3月2日，由浙江水泥副总裁彭兴华组织，区域公司安全环保部、临安南方班组长以上管理人员参加临安南方安全生产工作会议，进行检修安全管理注意事项宣贯和培训，对临安南方后续安全生产工作进行安排部署。

结合新天山水泥安全整治月活动要求，贯彻落实3月31日全国安全生产电视电话会议和中国建材股份 3 月 28 日安全生产电话会议精神，深刻吸取近期发生的几起生产安全事故教训开展临安南方安全大反思和全员安全教育培训，2022年累计开展安全培训15次，培训人员达620人次。

（3）2022年3月份起，区域公司组建临安南方安全帮扶小组，派遣安全帮扶专业人员3人轮流进驻临安南方进行为期6个月的安全专项帮扶，组织开展相关培训及现场安全整改帮扶工作，取得积极效果，达到了预期目的。

帮扶小组对公司检维修作业有限空间施工项目进行重新识别，完善风险辨识与防范措施，建立有限空间管理台账，其他危险作业根据区域公司要求，进行提级审批。

（4）2022年3月份起，区域公司组建临安南方安全帮扶小组，派遣安全帮扶专业人员3人轮流进驻临安南方进行为期6个月的安全专项帮扶，组织开展相关培训及现场安全整改帮扶工作，取得积极效果，达到了预期目的。

（5）公司根据新天山水泥及区域公司通知要求，第一时间组织开展员工2023年春节后复工安全培训工作。分别于1月29日上午、2月1日上午、2月11日上午和下午共分四批进行，累计参加培训 242人。企业负责人、分管领导全部参加并分别进行安全宣贯，并做了《节后八危四归安全培训》及检修相关的事故案例分享，从节后安全培训的重要性、节后复工安全管控关键点、节后复工安全意识提升、节后复工安全知识学习等几方面进行深入讲解，同时针对现场安全管理相关要求进行强调，培训结束进行全员书面考试。

（6）公司认真贯彻落实国务院安委办、中国建材集团、中国建材股份、新天山水泥和浙江水泥区域公司关于开展“安全生产月”活动的有关通知精神，结合公司生产实际，根据《临安南方2023年“安全生产月”活动实施方案》，完成了6月份安全月各项活动工作，累计完成安全培训教育199人次，并根据公司生产安全事故应急预案组织开展生产安全事故应急演练6场。

4、开展安全风险分级管控和隐患排查治理

（1）对公司检维修作业有限空间施工项目进行重新识别，完善风险辨识与防范措施，建立有限空间管理台账，其他危险作业根据区域公司要求，进行提级审批。

（2）根据有限空间的风险辨识结果，对厂内的有限空间按A、B类进行分级管理。

（3）持续开展隐患排查及治理，公司主要负责人及分管领导带队每月至少2次对现场安全环保隐患进行排查，制定整改计划落实整改。2022年累计发现各类安全隐患847项，完成整改819 项，整改完成96.69%。2023年1-6月份累计发现各类安全隐患242项，完成整改241 项，整改完成99.59%。未完成的整改内容均已列入公司的隐患治理计划，实行闭环管理。

（4）加大对危险特殊作业的管理。根据区域公司周安全管理活动-推广使用VCS(可视断路开关)要求，分两批安装了现场VCS隔离开关箱，共123台，设备维修检查清扫等作业实施能量隔离挂牌上锁。

5、持续深入建设企业班组安全文化。包括公司主要负责人、分管负责人、部门负责人均参加企业的班组安全文化建设，参加班组的班前、班后活动，与一线员工进行安全谈心谈话，为企业的安全生产氛围创造良好环境。

6、确保安全生产费用的投入。根据安全生产费用管理制度，公司制定了安全费用使用计划并进行专项管理，2022年累计安全投入347.42万元。2023年，公司安排200万专项资金用于建设智能安全管理系统，创建数字智能化的安全管理体系，企业的安全生产费用得到充分保障。

7、对设备旋转传动部位的安全防护罩进行整改，累计安装整改防护罩、防护网150处，对所有皮带机加装拉绳开关及侧面防护网，并对相应岗位进行使用安全培训，增加了安全防护设施的有效性。

8、完成了公司生产安全事故应急预案的修订及备案登记工作。

二、有关政府、部门落实情况

1、2022年2月24日临安区应急管理局牵头成立了由区应急管理局、纪委监委、公安分局、总工会和板桥镇人民政府等部门组成的“杭州临安南方水泥有限公司‘2·24’高处坠落一般事故联合调查组”。事故调查组形成《临安区杭州临安南方水泥有限公司“2·24”高处坠落一般事故调查报告》，于4月14日经临安区人民政府批准通过。

2、《事故调查报告》发布后，2022年4月27日，临安区应急管理局制定了《全面深化开展“七张问题清单”有限空间作业安全整治攻坚行动方案》，由杭州市临安区安全生产委员会发布，对临安区工贸行业涉及有限空间作业企业安全进行攻坚整治。整治期间对全区涉有限空间86家企业进行了全覆盖，共行政处罚24家。

3、为深刻吸取杭州临安南方水泥有限公司“2·24”事故教训，板桥镇制定专项方案并展开有限空间作业专项整治行动，对辖区内涉及有限空间企业开展专项检查，防范事故产生：

（1）加大检查力度，切实实行有限空间作业安全生产监管责任根据检查内容，重点检查有限空间安全管理制度、操作规程、有限空间辨识、警示标志、有限空间作业审批的制定和落实情况，通风、检查装备和防护救援用品（三脚架、防坠器、安全带、空气呼吸器等）的配备使用情况，作业人员的安全生产培训情况等，并要求企业针对有限空间开展应急救援演练。

（2）共出动检查人员36人次，重点检查生产经营单位15家，发现隐患20余处。在检查进程中，对各单位存在的有限空间安全生产责任制不健全、应急预案不完善、救援器材使用不规范等问题，要求其立即整改。

（3）对专项整治行动进行总结，提出了进一步防范安全事故的措施：加强宣传和培训，提高从业人员安全意识和自救互救能力；深入展开有限空间作业隐患排查治理和催促检查工作；进一步加强有限空间作业应急预案和应急演练工作，提高企业、员工的防护和施救能力。

第四章 事故责任单位和责任人员的行政处罚建议落实情况

一、行政处罚落实情况

1、南方水泥公司处罚情况：2022年5月17日，临安区应急管理局发出行政处罚决定书（行政处罚决定书（临）应急罚〔2022〕141号），对杭州南方水泥公司罚款叁拾陆万元整。目前该罚款已进入杭州市临安区财政局非税收入结算专户（帐号33001617327053001171-0120）。

2、张桂忠（南方水泥公司总经理）处罚情况：2022年5月17日，临安区应急管理局发出行政处罚决定书（（临）应急罚〔2022〕143号），对当事人张桂忠处罚款人民币捌万伍仟伍佰壹拾肆元（85514元）。目前该罚款已进入杭州市临安区财政局非税收入结算专户（33001617327053001171-0120）。

3、孙波（南方水泥公司安环办副经理）处罚情况：2022年5月17日，临安区应急管理局发出《行政处罚决定书（临）应急罚〔2022〕142号》，对孙波处以罚款人民币壹万陆仟陆佰陆拾捌元整（16668元）并暂停当事人专职安管员资格。目前该罚款已进入杭州市临安区财政局非税收入结算专户（帐号33001617327053001171-0120）。杭州临安南方水泥有限公司于2022年5月25日下达《关于调整临安南方专职安管员的通知》（浙临安南泥发〔2022〕14号），明确暂停孙波公司专职安管员资格，聘任屠春峰同志为公司专职安管员。

4、许卫兴（作业当事人员）处罚情况：对该起事故的发生负有直接责任，鉴于当事人已在事故中死亡，故不予追究。

二、刑事责任追究落实情况

杭州临安南方水泥有限公司“2·24”高处坠落事故涉及死亡1人，直接经济损失128万元，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号，该事故属于一般事故。《杭州市临安区人民政府关于转批杭州临安南方水泥有限公司“2·24”高处坠落一般事故调查报告的通知》（临政函〔2022〕24号）对该事故相关责任人员不涉及相应的刑事责任追究。

三、有关政府、部门处理意见落实情况

杭州临安南方水泥有限公司“2·24”高处坠落一般事故的直接原因为旁路风管积灰经人员由下往上耙灰后结构松动，许卫兴进入旁路风管未系安全带，上方积灰坍塌裹挟人员坠落至铰刀部位引发安全事故；间接原因是公司的安全管理不善。根据《杭州市临安区人民政府关于转批杭州临安南方水泥有限公司“2·24”高处坠落一般事故调查报告的通知》（临政函〔2022〕24号），不涉及有关政府、部门的处理。

第五章 评估发现的主要问题和相关工作建议

一、主要问题及整改情况

表5-1 评估发现的问题及整改

二、工作建议

1、区应急管理局等各相应责权部门要根据确立的“三项清单”内容，健全各部门的安全生产主体责任系统性监督机制，充分肩负起各自的安全监管职责，加强对监管企业的安全生产监督检查。

2、在生产安全事故调查报告公布以后，事故发生单位、相关企业和有关政府、部门应采取措施落实事故防范和整改措施（如发布事故案例警示、举办相关安全教育培训等），充分吸取事故教训，举一反三，确保安全生产。

3、建议水泥协会等行业管理组织结合生产安全事故及行业领域特点，加强行业内安全风险评估，制定行业内防范同类型事故的典型安全措施并加以推广应用。

4、杭州临安南方水泥有限公司应进一步细化安全生产责任制的落实，确保企业内负责生产、业务、部门等各级责任清晰、明确到位；通过强化“一把手”安全第一责任人的责任，完善安全责任制考核等制度机制充分落实企业的生产安全主体责任。同时，公司应持续推进安全生产标准化的建设工作，通过安全生产生产标准化，将企业的安全生产责任制管理纳入制度化、常态化管理，实现生产安全的长效机制运行。

5、杭州临安南方水泥有限公司应进一步强化安全风险分级管控和隐患排查治理制度的落实。建议公司各班组、车间（基层班组）开展全员、全岗位的安全风险辨识，在此基础上，对安全风险进行分级管控，针对不同安全风险制定不同的管控措施，明确具体的风险管控人员。对所有的安全隐患均进行清单化、闭环管理。

6、建议杭州临安南方水泥有限公司把目前实施的各级领导参与班组谈心活动、每周五进行安全隐患排查的活动形成制度性要求，纳入公司的安全标准化管理。

7、加强对公司重点部位、重大活动的管理，尤其是涉及特殊作业、设备检维修等过程。特殊作业应严格按照公司的相关特殊作业管理制度，作业前进行安全风险评估、严格安全作业审批，建议在公司制度中明确相关特殊作业监护人员的相应要求，安全培训合格后才能上岗。涉及重大设备检维修作业时，必须制定相应的作业安全方案，进行安全风险分析、明确安全措施，审批后进行。

第六章 总体评估结论

1、评估工作组认为，杭州临安南方水泥有限公司已经对“2·24”高处坠落一般事故调查报告提出的事故防范和整改措施进行了整改落实；与事故单位同类型企业已得到事故安全警示教育；临安区人民政府、区应急管理局、板桥镇人民政府等政府、部门对事故防范的措施进行了布置和落实，取得了明显成效，从事故发生后至今无同类型事故发生。

2、通过评估，事故责任单位、有关责任人的处罚均已得到落实。

总体评估结论：杭州临安南方水泥有限公司“2·24”高处坠落一般事故生产安全事故防范和整改措施已得到落实。