一、2023年工作总结

2023年，医保临安分局坚持以“红领医保 守护一生”党建品牌建设为引领，突出“服务中心、服务群众、保障基层”的工作导向，纵深推进“勤廉医保”建设，以勤廉并举、实干奋进的姿态实现医保各项工作走在前列、取得突破。

（一）服务中心主动有为。高质量完成民生实事，助力共同富裕示范区建设；打造一流营商环境，助推产业强区；深化天目医享改革，提升群众获得感和增强改革可持续性。七优享大部分指标居全市前列。其中互联网+医保开通率100%，为全区完成市政府民生实事加分；跨省异地就医住院直接结算率75.93%，居全市第二；西湖益联保参保率50.27%，居全市第4位。

（二）党建品牌打造取得标志性成果。扎实开展第二批学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，医保分局为民办实事案例在杭州新闻联播主题教育板块宣传，区教育办简报2次刊登我局做法。强化理论学习，荣获全区学习强国竞赛一等奖。通过五年不懈努力，“红领医保 守护一生”党建项目获评区十佳党建创新项目，医保分局获评区级“模范机关”。

（三）清廉医保建设走在省市医保系统前列。高度重视清廉医保建设，率先在全市召开推进会，注重突出医保辨识度，创新实施“552”计划，奋力打造县域清廉医保建设“临安样板”。医保分局入选全省清廉建设成绩突出单位（全省医保系统3家单位，省委办公厅发文表彰）、清廉杭州建设优秀实践案例、“杭州市清廉机关建设红雁清风培育点”。医保分局清廉建设经验在省医保局简报刊登，在全省清廉机关示范点建设推进会作交流发言，获评临安区清廉单元建设优秀实践案例。

（四）医保经办服务亮点纷呈。医保分局着力践行“医保服务也是营商环境、医保服务也是增值服务、医保服务也是创新要素”理念，进一步拓展医保便民服务渠道，推进“互联网+医保”建设，全力打造“15分钟医保服务圈”。优化医保流程“一网通办”，3个事项优化建议被省医保局采纳，为全区驻市民中心单位第二名。区医保中心、锦北街道马溪社区邻里中心成功创建市级医保经办服务示范点；区医保中心获评巾帼文明岗、区最美窗口。工作人员商秋琴荣获市、区两级“最美办事员”称号。

（五）基金监管能力显著增强。持续开展“基金监管集中宣传月”活动，我局制作选送的3个宣传视频分获市医保系统二等奖、三等奖；首次举办全区医保医师培训班，加强医共体行业自律建设，始终保持查处违规行为高压态势。截止2023年12月31日，协议处理定点医药机构9家次，其中约谈5人次，暂停医保拨付1家次，中止服务协议3家次，行政处罚6件，罚款60.24万元；追回医保基金640.62万元，医保基金支付能力大幅度提升，从2021年底的6个月，提升到目前的11个月。监管科长郑斌同志荣获全省医保系统“成绩突出个人”称号。  

（六）医保领域改革集成推进。统筹推进医保支付方式改革、药械集中带量采购改革、口腔种植服务提质降费专项治理，强化医保费用事中监管，促使定点医药机构进一步提质增效，有力推动“医保、医疗、医药”协同发展和治理。2022年年度总额预算清算我区共计激励5269.39万元，创历史新高；其中住院DRGs共计激励6057.14万元，在杭州市所有区县中排名第三。自口腔种植服务专项治理开展以来，我区已完成全流程种植服务的患者平均每颗种植费用4829元，比治理前费用平均下降50%以上。助力“天目医享”改革成果获区委主要领导批示肯定。

二、2024年工作计划

2024年是中华人民共和国成立75周年，是深入实施“十四五”规划的攻坚之年，也是建设“吴越名城、幸福临安”的攻坚之年。新的一年，我局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记考察浙江重要讲话精神，牢牢把握习近平总书记对于医保工作的重要指示批示精神，贯彻落实国家、省市医保工作会议精神，紧扣区委区政府“深化改革、强基固本”五年年活动主题主线，抓实抓好“党建提升年、服务中心年、改革攻坚年、监管突破年、服务蝶变年”五个年，推动医保各项政策举措在临安落地见效，为高水平推进“吴越名城·幸福临安”建设贡献医保力量。

（一）围绕“党建提升年”，争当医保事业高质量发展的“施工员”

1.突出“政治建局”。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，持续巩固第二批主题教育成果，强化政治统领。深化“第一议题”制度，用好理论学习中心组学习、医保学堂、党课我来讲等载体，贯彻落实中央省市区各项最新要求。落实意识形态工作责任制，牢牢守住意识形态阵地，坚决防止低级红、高级黑。利用新兴网络平台等传播正能量，以高度的政治自觉，坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。

2.突出“组织强局”。坚持党建引领，深化与区农商行党建联建机制，进一步打响“红领医保 守护一生”党建品牌。助力人才工作，探索推出医保为全区人才服务的创新举措。通过跨科室轮岗、选派干部赴上级医保部门挂职等形式，拓展干部格局视野和提升能力素质。在区委统战部指导下，积极创建“同心医保  凝心聚力”品牌，整体提升医保部门统战工作水平。

3.突出“勤廉治局”。坚持勤廉并举，持续打响“勤廉医保守护健康”清廉医保品牌。严格执行政商交往正面清单、负面清单和倡导清单，推动党员干部与医药机构、医药企业等服务对象既亲又清关系建立。继续完善医保经办内部控制制度建设，着力补齐内控制度的短板和缺项，落实内审结果运用和责任追究。大力推进清廉医保文化建设，探索清廉文化向医药机构、基层服务站点延伸，不断拓展清廉医保建设外延。深化清廉单元建设，持续加强欺诈骗保、定点管理、集采落地等重点领域重点问题的专项整治。发挥医保部门“探照灯”作用，配合做好医药领域腐败问题集中整治工作。

4.突出“法治安局”。深入推进法治政府建设，增强执法规范、加强普法宣传，进一步提升医保干部法治意识。继续加强网络安全、保密规范管理，提升档案工作能力，进一步筑牢基础安全防线。认真落实信访化解工作长效机制和医保政策“五专促五进”宣传工作长效机制，确保医保领域安全稳定。

(二)围绕“服务中心年”，争当经济社会高质量发展的“助推者”。

5.助力产业强区。深入开展医保政策“五进”宣传活动，聚焦大学生、医药企业等开展针对性宣传服务，提高医保政策知晓度和满意度。持续优化医保经办服务，联合税务、人社等部门窗口开展企业“一件事便捷”办理，助力打造一流营商环境。按照“企呼我为”要求，进一步加强政企交流互动，为企业提供便捷、高效的医保政策宣传指导服务。精准服务医药企业，及时收集企业药械产品挂网、医保目录、药械集采等问题，积极争取上级医保部门支持、解决。

6.助力共同富裕。积极发挥医保杠杆作用，深化“扩中提低”改革。大力推进惠民型商业补充医疗保险“西湖益联保”，完善多层次医疗保障体系，争取2024年度参保率达到50%以上。实施困难家庭医疗负担封顶制，完善因病致贫返贫防范长效机制。联合多部门开发建立临安区“医保防贫共富应用”平台，构建医保防贫共富机制，争取2024年困难群众医疗费用综合保障率达到90%以上，高质量完成年度民生实事项目。

7.助力改革破难。试点并推广医保移动支付新模式，会同卫健局持续优化山区群众就医购药全流程服务，进一步擦亮“天目医享”改革品牌。配合区红十字会等部门，深化“急救临距离”改革项目，实现急救驾驶舱与天目医享数据融会贯通，全面落实医疗保障。

（三）围绕“改革攻坚年”，争当医保领域改革的“排头兵”。

8.推进基层医疗服务价格改革。根据省市统一部署，按照“总量控制、结构调整、有升有降”的原则，审慎规范推进医疗服务价格调整相关工作，逐步理顺不同等级医疗机构间医疗服务比价关系，体现技术劳务价值，调动医务人员积极性。调整完善基层卫生服务机构医疗服务项目价格，助力基层卫生服务机构的健康发展和“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”工作的有序开展。

9.深化医保支付方式改革。进一步优化完善总额预算管理工作，持续推进住院费用DRGs点数付费改革，按照省市局统一部署，积极开展住院同病同价病组付费，进一步优化床日付费管理方案。结合临安实际开展调查研究，探索门诊按人头付费支付方式，加强总额预算事中监管工作，强化人均费用、中成药费用、针灸推拿理疗类费用排序管理。全面落实支持中医药传承创新发展政策，积极推行中医激励、中医优势病种结算管理措施，助力“全国基层中医药工作示范县”、区中医院甲级医院创建。认真贯彻落实《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理办法》，进一步加强对门诊医疗费用的结算管理。

10.推进门诊共济及个账改革。按照全市统一部署，稳慎实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制和个人账户改革方案，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担。按照省市要求扎实稳妥推进，落实社会风险评估，防范负面舆情和涉稳风险，重点关注个人账户改革带来的舆情风险。

11.积极稳妥推进长期护理保险。按照省市统一部署，适时开展我区的长期护理保险实施工作，全力完成省市医保部门下达的工作任务。

12.持续推进药械带量采购工作。认真做好2023年版国家医保药品目录贯彻落实工作，高质量做好国家和省组织的药品和医用耗材集中带量采购落地实施等工作，落实国谈药品“双通道”管理，确保国谈药品规范使用。持续做好口腔种植服务综合治理工作，督促相关医疗机构贯彻落实口腔种植医疗服务项目价格，落实口腔种植耗材集采工作，切实减轻人民群众负担。

（四）围绕“监管突破年”，争当医保基金安全运行的“守护者”。

13.实现数字监管升级。统筹推进智能监管，积极探索反诈大数据应用监管试点小场景建设，迭代升级“天目数智医保”多跨协同监管场景。健全完善综合监管工作机制，综合运用大数据分析、云监控及实名认证数据等手段，实现对参保人员就医购药、定点医药机构费用结算、医保医师、药师等的医保服务行为等全流程监管，主动发现违规问题，做到现场监管全覆盖，非现场监管精准打击。全年计划开展非现场监督检查不少于300家次。强化日常监管，围绕重点领域，开展日常巡查、专项检查和飞行检查，全年计划对定点医药机构现场检查不少于400家次。

14.加大案件查处力度。强化部门联动和信息共享，与公安、卫健等部门联合开展专项整治和联合执法，落实“一案多查、联合惩处”，推进行刑衔接和行纪衔接，力争年内查处欺诈骗保案件取得突破。

15.有效破解“监管力量薄弱”问题。探索建设医保基金监管人才库，邀请市级专业力量加入，培养两定机构基金监管小专家，定期组织机构互查互纠，提升两定机构基金监管能力，提高基金监管效率。强化社会监督，畅通举报渠道，拓宽医保义务监督员参与医保监督的方式，继续实施第三方审计、政保合作驻点检查、医保义务监督等，强化监管人员培训，提升监管工作能力。

（五）围绕“服务蝶变年”，争当医保增值化服务的“实践者”。

16.优化基层服务。根据省、市安排持续深化医保服务标准化、规范化，进一步优化政务服务清单和操作规范下沉，加强镇（街道）、村（社区）工作人员业务培训，深入推进医保分局、农商行医保服务战略合作，继续推进省市区经办服务示范点建设。

17.延伸异地结算。配合省市推进长三角医疗保障一体化改革，做好推进长三角地区异地就医免备案工作，做好新增两定医药机构的跨省异地直接结算开通工作，持续扩大门诊慢特病跨省联网结算定点医药机构数量，保持定点医疗机构异地开通率95%以上，2024年全年平均跨省异地就医住院直接结算率力争达到77%以上。

18.深化开展“视频办”。通过不断完善知识库并充分运用大数据、云计算、人工智能等信息技术手段，实现“即问即办”医保小智2.0模式。深化医保小智“视频办”服务，继续扩展医保小智平台接入渠道，加快推进视频办“单位+社区”与“个人”应用场景探索，完善服务内容，提升服务质量，做好镇街村社便民服务中心的业务培训和指导工作。

19.不断推进“无感办”。加大含产科医疗机构及基层卫生院院端“无感办”的宣传，在四个公立医院和基层卫生院规范产妇生育登记和孩次登记，保障数据的及时性和准确性，做好与民政、卫健等部门的数据共通，不断优化生育津贴“无感办”流程，实现通过生育津贴“无感办”占全区生育津贴申请拨付业务总量的50%以上。督促机构加快推进医保电子票据应用，完成电子票据HIS系统改造，提高数据上传质量。

20.落实公共服务增值化改革。依托“浙里办”、省“智慧医保”系统等平台，做好医药机构医保定点申请线上审批服务，完善定点准入全流程工作。做好省内转移接续无感办理，个人账户资金秒到账工作。推进在职转退休业务“免申即办”，逐步实现退休业务自动推送，免审落地。

21.完善两定机构精细管理。强化协议管理，根据医保协议做好日常管理、年终考核评分工作，做好定点医疗机构门特服务资质的动态管理和定点零售药店国谈药品“双通道”的择优遴选工作。根据市局要求提升“互联网+医保”移动支付定点医疗机构覆盖范围，并配合做好医药机构的申请、审核及测试工作。督促医药机构加大电子医保码的宣传和应用，做好每月电子凭证（医保码）结算率的排名晒绩工作。