今年是中华人民共和国成立75周年，是实施“十四五”规划的关键一年，也是临安持续放大亚运效应、锚定“三区”建设的再出发之年。今年以来，医保分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指引，围绕区委“三区”战略，紧扣“深化改革、强基固本‘五个年’”活动主题主线，深入开展党纪学习教育，扎实推进“解放思想、唯实惟先”大讨论活动，以“红领医保 守护一生”党建品牌模范机关创建、“勤廉医保 守护健康”清廉医保创建和“五同五强”同心医保统战品牌创建为抓手，强党建促发展，充分发挥医保部门参与中心、助力共富、夯实民生等方面的作用，推动各项工作顺利开展。现将2024年工作总结如下：

一、2024年工作开展情况

（一）突出“党建引领”，进一步夯实医保高质量发展基石。一是深入开展党纪学习教育。把学习《中国共产党纪律处分条例》纳入党组理论学习中心组、支部“三会一课”学习内容，组织专题读书班2次，理论中心组专题学习7次，支部集中学习3次。制定《杭州市医疗保障局临安分局党组关于学习贯彻中国共产党纪律处分条例常态化开展党纪学习教育若干规定》，组织全局党员干部观看警示教育片，通报违纪违法案例，参观廉政教育基地，邀请专家领导进行专题授课，选取医疗保障系统违纪违法典型案例开展警示教育，做到量体裁衣，靶向施策。二是扎实推进“解放思想、唯实惟先”大讨论活动。根据活动安排，召开会议组织动员部署，对标学习先进，召开专题务虚会，制定整改落实攻坚方案，结合城乡居民医保及长期护理保险参保等重点工作深入开展“大走访大调研大服务大解题”活动。三是着力提升党建工作水平。结合工作实际，纵深推进医保领域党建品牌建设，落实改革破难攻坚行动。点燃“红领医保”“强引擎”。深入实施“红领医保”五度工作法，为医保高质量发展注入党建动能。《浙江临安以三个“聚焦” 助力医保事业高质量发展》在国家医保局《医保工作动态》宣传推广，《以五个突出推动习近平总书记“7.9”重要讲话精神在医保领域见效落地》在《中国医疗保险》杂志刊登。筑牢“勤廉医保”“安全网”。深入实施“552+X”，着力打造“清廉医保”升级版。《杭州临安以“三个聚焦”打造清廉医保“临安样板”》被评为清廉杭州建设优秀实践案例。奏响“同心医保”“协奏曲”。与农工党临安区委会开展结对共建，提出“五同五强”的“同心医保”统战品牌创建思路。《临安以“五同五强”为载体 全力打造“同心医保”品牌》在浙江省直工委官网宣传，杭州日报、浙江日报等主流媒体宣传报道。

（二）突出“实事惟先”，进一步保障参保群众待遇落实。一是完成区人大政协医保监督工作。高度重视人大专项监督工作，完成人大监督审议意见整改，高质量完成人大政协提案议案10件，不断加强和改进医保工作。二是做好困难家庭医疗负担封顶制工作。筹集“暖心基金”305万元，完成封顶制平台开发及部门梯次减负数据的归集，做好困难群众自费费用源头管控。全年临安区困难群众医疗费用综合保障率已达90.13%。三是有序推进医保全民参保工作。开展“人人参保有‘医’靠 家家健康享平安”为主题的全民参保宣传活动，组织召开培训会做好2025年度城乡居民医保参续保及缴费工作，扩大宣传范围，做实全民参保工作。基本医保户籍人口参保率达99.73%，长期护理保险已参保56.03万人。

（三）突出“改革创新”，进一步深化重点工作落实。一是完成2023年医保基金总额预算清算工作。2023年度全区定点医药机构总额预算清算结果共计奖励1079.01万元，门诊清算扣款金额较去年减少1/3，住院清算在全市排名第四。二是推进长期护理保险前期工作。根据市局统一安排，成立长期护理保险工作专班并制定工作推进计划，组建由全区公立医疗机构医护专家组成的失能等级评估专家库，开展长护险服务机构定点准入工作。三是做好药品、耗材集采工作。稳步推进药械集中带量采购改革，完成人工关节集中带量采购、省际联盟硬脑（脊）膜补片期满接续采购等24个批次药械带量采购、签约、周转金申拨等工作。各项考核指标较上年同期有明显提高，其中药品在线结算率达99.93%,耗材在线结算率达99.97%。四是推进好医到家微改革工作。开通刷脸付功能，目前共有30家医药机构通过申请开通刷脸医保支付功能，119台刷脸设备投入使用，刷脸支付共计43732笔。支持院前急救医保定点结算，配合卫健部门完善院前急救体系，对接解决急救中心临安分中心医保定点工作，实现急救车上医保结算。协助推广应用“云检查”“云住院”，截至目前，我区共开出云药房处方3.9万张，云检查1957人次、云住院 1276人次。五是启动职工医保门诊共济保障机制工作。按照市局统一要求部署稳慎推进门诊共济改革工作。

（四）突出“便民惠民”，进一步提升医保经办服务水平。一是深入推进“医银服务”战略合作。与临安农商银行、区第一人民医院合作打造集医保、医疗及金融服务于一体的“医医银”综合服务驿站，于今年5月揭牌启用，共计服务群众10148人，办理医保业务288笔，提供金融服务2001人次，诊间引导8915人次。二是加强两定机构日常管理。完成每季度两定机构的准入申请材料受理，全年共受理准入两定机构49家，完成149家两定机构年终考核工作。三是优化异地就医结算服务。全年开通省内异地结算定点机构45家，开通率达100%，跨省异地就医住院直接结算率达87.07%。

（五）突出“风险防范”，进一步强化医保基金监管。一是开展基金监管集中宣传。开展“基金监管集中宣传月”活动，面向定点医药机构征集打击欺诈骗保宣传画，临安区第一人民医院创作宣传画被国家医保局录用。二是开展基金监管安全体检综合巡查工作。全面贯彻落实全省定点医药机构安全体检综合巡查工作，完成区内64家定点医疗机构及56家零售药店综合巡查工作。2024年，协议处理定点医药机构18家次，中止（暂停）服务协议4家次，解除服务协议1家次，行政处罚案件7件，罚款94.55万元，追回医保基金1423余万元。三是创新组建医保基金“小管家”队伍。面向全区所有定点医药机构择优选聘30名医保负责人组建医保基金“小管家”队伍，相关经验做法被市局采用在国家医保局《医保工作动态》。

二、2025年工作思路

（一）聚焦强化党建引领。一是常态化开展党纪学习教育。将开展党纪学习教育与医保工作、破难攻坚等紧密结合，继续落实“552+X”计划各项工作要求，持续开展党性党纪党规学习教育，不断筑牢拒腐思想防线。二是持续深化党建品牌建设。做细做实党建联建机制，联合联建单位重点围绕“队伍联抓、作风联促、工作联动”等方面开展活动，进一步提炼医保党建工作的做法和成效。

（二）聚焦围绕全区中心工作。把学习贯彻党的二十届三中全会精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务。积极发挥医保职能优势，助力全区中心工作。一是要在优化营商环境、助推高质量发展方面下功夫；二是要在完善多层次医保体系，防范因病返贫致贫风险；三是要在助力扩中提低战略实施，有效防范和及时处置民生领域舆情，维护社会稳定下功夫。

（三）聚焦推进全民参保工作。一是全力实施“X+参保”推进模式（调研+参保、媒体+参保、场所+参保、培训+参保、活动+参保）。二是切实增强工作合力。与各部门、各镇街共同努力协作配合，防漏保、防脱保、防不保，做实做优医疗保障的基本盘，确保困难群众参保资助率达100%。三是强化宣传针对性和效果。尤其在针对企业的集中宣传上，协同发力，积极对接，发动企业对职工医保应保尽保。

（四）聚焦推进医保重点改革。一是坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜原则，扎实稳妥推进门诊共济改革工作。二是坚持以临床价值为导向、以成本为基础，按照“总量控制、结构调整、有升有降”的原则推进基层医疗卫生服务机构价格改革。三是有序推进长护险制度实施，进一步增强全区参保群众获得感。

（五）聚焦强化基金监管工作。一是持续开展全省定点医药机构安全体检综合巡查工作，树立起医保部门敢管、严管、善管的形象。二是开展跨部门“双随机、一公开”监管工作，增强部门协同监管合力。三是加强医保基金监管队伍建设，提高基金监管专业力量执法能力培训，探索长护险基金监管方法，提高业务素养。四是加强对接联系，注重发挥法律顾问、公职律师作用，全面推进医保领域依法行政水平。

（六）聚焦优化医保公共服务。一是继续推进异地就医，根据省市部署配合做好跨省门诊慢特病结算病种扩围工作。二是持续推进高效办成一件事，通过数据信息共享打通部门间壁垒，对接联通不同系统，多部门联办，优化流程，简化手续，实现“一人一档”、关联事项集成办理。三是继续深化“医银合作”，扩大“医医银合作”成果，完善服务内容，提升服务能力。